Главная Реклама О Сайте Контакты

Трансмуральный инфаркт миокарда патогенез экг

Категория: Медицина | Автор: ARTem3D | Дата: 13.06.2015, 18:30 | Комментари: 3 |

Инфаркт миокарда - заболевание, характеризующееся образованием некротического очага в сердечной мышце вследствие абсолютной или относительной недостаточности коронарного кровотока.
Диагноз инфаркта миокарда базируется на характерной клинической картине: сильных загрудинных болях жгучего характера, иррадиирующих в левую руку, плечо, шею, а также изменениях на ЭКГ и лабораторных данных (лейкоцитозе, повышении СОЭ, повышения содержания АЛТ, АСЛ, ЛДГ, КФК, МВ-КФК, миоглобина, тропонина).
В РФ создана организационная система лечения больных инфарктом миокарда. Система включает: а) догоспитальный этап, на котором помощь оказывают специализированные кардиологические бригады «Скорой медицинской помощи», которые и транспортируют больного в стационар; б) госпитальный этап, на котором помощь пациентам оказывается в специализированных кардиологических отделениях с блоком интенсивной терапии; в) санаторный этап, на котором помощь оказывается в специализированных кардиологических санаториях или реабилитационных отделениях больниц; г) диспансерно-поликлинический этап, на котором наблюдение и лечение пациентов проводятся в кардиологических кабинетах поликлиник или кардиологический центрах.
Лечение рекомендуется начинать на догоспитальном этапе бригадой «Скорой помощи», которая проводит купирование болевого синдрома, проводит антикоагулянтную терапию, по показаниям - тромболитическую терапию, гемодинамическую разгрузку миокарда, лечение осложнений. Больные с инфарктом миокарда подлежат госпитализации в отделение кардиореанимации. Назначается постельный режим; диета пациента - стол № 10. Медикаментозная терапия направлена на решение задач, указанных выше. При купировании болевого синдрома используются наркотические анальгетики (промедол, морфин, омнопон, нейролептанальгезия), проводится тромболитическая терапия при инфаркте миокарда с зубцом Q (стрептокиназа, альтеплаза), вводятся антикоагулянты (гепарин) и дезагреганты (ацетилсалициловая кислота); с целью гемодинамической разгрузки миокарда в/в капельно вводится раствор нитроглицерина под контролем АД, с первых суток назначаются бета2-адреноблокаторы и ингибиторы АПФ. При неэффективности тромболитической терапии в специализированных центрах проводят реваскуляризацию методом чрезкожной коронарной баллонной ангиопластики со стентированием или без него.
Физическую реабилитацию больного инфарктом миокарда начинают с первого дня его поступления в стационар. Для индивидуального подхода к назначению объема физических тренировок больной относится к одному из четырех функциональных классов.
К I-му функциональному классу (ФК) относят больных с мелкоочаговым инфарктом миокарда, протекающим без осложнений или с легкими осложнениями (редкая и эпизодическая экстрасистолия, синусовая брадикардия, недостаточность кровообращения не выше I-й степени и др.). Ко II-му ФК относят больных с мелкоочаговым инфарктом миокарда при наличии одного из среднетяжелых осложнений (блокада выше I-й степени, пароксизмальные нарушения ритма, недостаточность кровообращения II-й А стадии и др.), а также больные с крупноочаговым инфарктом миокарда без осложнений или с легкими осложнениями. К III-му ФК относятся больные с мелкоочаговым инфарктом миокарда без осложнений при наличии частой (более 6 приступов в сутки) стенокардии или при наличии не более одного среднетяжелого осложнения, а также больные с трансмуральным инфарктом миокарда при наличии легких осложнений и стенокардии или осложнении средней степени тяжести без стенокардии. К IV-му ФК относят больных с мелкоочаговым инфарктом миокарда при наличии тяжелых осложнений (рецидивирующий инфаркт миокарда, состояние клинической смерти, полная АВ-блокада, острая аневризма сердца, кардиогенный шок и др.), трансмуральным инфаркт миокарда при частой и тяжелой стенокардии с любым осложнением или без него, а также трансмуральным инфарктом миокарда при наличии любых тяжелых осложнений.
Весь период стационарной реабилитации делится на четыре ступени возрастающей физической активности (см. табл. 2). Первая ступень охватывает период пребывания больного на постельном режиме. Эта ступень включает поворот на бок, движение конечностями, пользование подкладным судном, умывание лежа на боку, периодически - подъем головного конца кровати. Через день - присаживание с помощью медицинской сестры 2-3 раза в день по 5-10 мин, бритье, чистка зубов, умывание, дефекация сидя на прикроватном стульчаке. Проводят комплекс лечебной гимнастики лежа на спине, включающей дыхательные упражнения, упражнения для мелких и средних групп мышц. Продолжительность первой ступени активности для больных I-II-й ФК 2-4 дня, III-й ФК - 5-6 дней, IV-й ФК - 6-7 дней.

Таблица 2. Программа физической реабилитации больных инфарктом миокарда на стационарном этапе реабилитации [Николаева Л.Ф, Аронов Д.М., 1988]

Программа физической реабилитации больны

Программа физической реабилитации больных инфарктом миокарда

Примечание: 1 У больных 61 года и старше или страдавших до настоящего инфаркта миокарда артериальной гипертензией, сахарным диабетом (независимо от возраста), или перенесших инфаркта миокарда (также независимо от возраста) указанный срок удлиняется на 2 дня;
2 У перечисленных выше больных (см. сноску 1) указанный в таблице срок удлиняется на 3-4 дня.

Вторая ступень двигательной активности включает объем физической активности больного в период палатного режима - до выхода его в коридор. Активность в пределах II-й ступени разрешается при удовлетворительной реакции на режим I-й ступени, при отсутствии новых осложнений. Эта ступень допускает более длительное сидение на краю кровати со свешенными ногами (20 мин по 2-3 раза в день), принятие пищи сидя, присаживание на стул, а затем ходьбу по палате, прием пищи за столом, мытье ног с помощью постороннего лица. Лечебная гимнастика выполняется в положении сидя, включая гигиеническую гимнастику. На досуге разрешается прием близких родственников, настольные игры, вышивание, рисование за столом. К выполнению этой ступени больные приступают при I-й ФК - на 3-4-й день, II-й ФК - на 5-6-й день, III-й ФК - на 6-7-й день, IV-й ФК - на 7-8-й день болезни.
Третья ступень двигательной активности включает период от первого выхода больного в коридор до первой его прогулки на улице. На этой ступени двигательной активности больным разрешается сидеть без ограничения во времени, желательны: выход в коридор, пользование общим туалетом, ходьба по коридору от 50 до 200 м, сначала в 2-3 приема (в медленном темпе до 70 шагов в минуту), освоение одного лестничного пролета, а затем и одного этажа лестницы, полное самообслуживание, прием душа. Проведение досуга в виде чтения и настольных игр, прием посетителей, просмотр телевизионных передач.
Начало реабилитации по III-й ступени при условии успешного освоения II-й ступени больные начинают при I-й ФК - на 6-10-й день, II-й ФК -на 8-13-й день, III-й ФК - на 9-15-й день, IV-й ФК - индивидуально.
Четвертая ступень двигательной активности назначается больным при появлении на ЭКГ тенденции к формированию рубцовой стадии инфаркта миокарда, она предусматривает расширение режима физической активности до уровня, на котором больной может быть переведен в специализированное отделение кардиологического санатория для долечивания больных инфарктом миокарда. Больной на этой ступени активности совершает прогулки на расстояние 500-600 м (в темпе 70 80 шагов в мин), затем на расстояние 1-1,5 км (в темпе 80-90 шагов в мин) и в последующем на 2-3 км в 2-3 приема (в темпе 80-100 шагов в мин). Для больного на данной ступени расширяется интенсивность лечебной гимнастики в положении сидя и стоя. Начинают физическую реабилитацию по IV-й ступени больные при I-й ФК - на 16-20-й день, II-й ФК - на 17-18-й день, III-й ФК -на 19-21-й день, IV-й ФК - индивидуально. Продолжительность данной ступени при I-й ФК - до 30 дней, II-й ФК - до 31-45 дней, III-й ФК - до 31-45 дней, IV-й ФК - индивидуально.
При правильной активизации больного учащение пульса на высоте нагрузки не должно превышать 20 ударов в мин, дыхания - не более 6-9 в мин повышение САД не более 20-40 мм рт.ст., ДАД - не более 10-12 мм рт.ст. по сравнению с исходными. Велоэргометрию для оценки ФК пациентов можно проводить на 14-17-й день болезни.
Применение физиотерапевтических процедур на госпитальном этапе лечения инфаркта миокарда разработано еще недостаточно. Назначают электросон, электрофорез гепарина, центральную электроанальгезию, ДМВ-терапию на 15-20-й день лечения в стационаре, массаж нижних конечностей.
Показанием к санаторному этапу восстановительного лечения является инфаркт миокарда I, II и III ФК в фазе выздоровления со стабильными изменениями ЭКГ при наличии положительной динамики, отражающей формирование рубца. При мелкоочаговом инфаркте миокарда перевод осуществляется не ранее 20 дней от начала заболевания, при осложненном мелкоочаговом и крупноочаговом инфаркте миокарда - не ранее 30 дней. Больной должен самостоятельно себя обслуживать, совершать ходьбу до 1 км в 2-3 приема, подниматься на 1 -2 проема лестницы. Противопоказаниями для реабилитации в условиях санатория являются: а) общие противопоказания для санаторно-курортного лечения; б) инфаркт миокарда IV ФК; в) аневризма сердца; г) аневризма аорты при недостаточности кровообращения выше 1-й стадии; д) гипертоническая болезнь III-й стадии; е) рецидивирующие тромбоэмболии; ж) нарушения мозгового кровообращения; з) декомпенсированный или тяжелый сахарный диабет; и) прочие заболевания с выраженными нарушениями функций и систем.
На санаторном этапе необходимо уточнить диагноз, установленный при выписке из стационара, а также двигательные возможности больного и ФК, исходя из оценки толерантности к физической нагрузке. Разработана клиническая классификация больных инфарктом миокарда на санаторном этапе реабилитации (табл. 3). Больным I-III-го класса показан санаторный этап реабилитации, IV-го класса - противопоказано направление для долечивания в местные санатории.
Таблица 3. Классификация тяжести клинического состояния больных инфарктом миокарда на санаторном этапе (Аронов Д.М., 1983)

Классификация тяжести клинического состояния больных инфарктом миокарда

Классификация тяжести клинического состояния больных

Программа физической реабилитации приведена в табл. 4, основное содержание программы заключается в лечебной гимнастике и тренировочной ходьбе. Она начинается с IV-й ступени активности и продолжает IV-ю ступень активности стационарного лечения. В программу также могут включаться тренировки на велотренажерах, плавание. Темп тренировочной ходьбы можно определить индивидуально с помощью формулы по результатам велоэргометрической пробы (Николаева Л.Ф., Аронов Д.М., 1988):
Х = 0,042 х М + 0,15 х ч + 65,5
где X - искомый темп ходьбы (шагов в минуту), М - пороговая мощность нагрузки на велоэргометре (кгм/мин), ч - частота сердечных сокращений на высоте нагрузки при велоэргометрической пробе. За величину М принимают мощность последней ступени нагрузки в том случае, если больной выполняет ее в течение 3 мин и более. Если же нагрузка была прекращена на 1-2-й мин данной ступени, то в качестве величины М используют значение мощности предыдущей ступени. Например, во время выполнения нагрузочной пробы пациенту была дана нагрузка 450 кгм/мин в течение 3 мин, при этом ЧСС на высоте нагрузки составила 146 ударов в мин. Таким образом, Х=0,042х450+0,15х 146+65.5= 106,3. Следовательно, для данного пациента оптимальный темп тренировочной ходьбы составил 106 шагов в 1 мин.
Назначается гиполипидемическая диета, стол № 10.
Следует указать, что при санаторном лечении продолжается медикаментозная терапия, назначенная на госпитальном этапе: нитраты, бета2-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, ацетилсалициловая кислота, гиполипидемические средства (статины).
Физиотерапевтические процедуры включают климатотерапию: воздушные и солнечные ванны, прогулки на открытом воздухе. Электролечение: ДМВ-терапия на область позвоночника Cv-Thv, электросон, синусоидально-модулированные токи: бальнеотерапия: углекислые, сероводородные, радоновые, йодобромные ванны.
В раннем восстановительном периоде после перенесенного инфаркта миокарда больным противопоказаны грязе- и теплолечение, души высокого давления, общие лечебные ванны (исключая больных 1-го класса) и другие нагрузочные процедуры. Пребывание в санатории само по себе оказывает положительное психологическое воздействие своей атмосферой, контактом с выздоравливающими, развлечениями, длительным пребыванием на открытом воздухе, воздействием климатических факторов.
Поликлинический этап медицинской реабилитации больных с инфарктом миокарда начинается после завершения лечения в госпитале или специализированном кардиологическом санатории. Задачами этого этапа являются диспансерное динамическое наблюдение, поддержание трудоспособности больных на достигнутом уровне или ее повышение, оценка состояния трудоспособности, рациональное трудоустройство, предупреждение прогрессирования или обострений ИБС и рецидивов инфаркта миокарда, обеспечение санаторно-курортным лечением. На поликлиническом этапе реабилитации больной после инфаркта миокарда наблюдается на группе Д III диспансерного учета в течение двух лет, затем наблюдается как больной ИБС. Первые полгода пациент проходит осмотр два раза в месяц, вторые ежемесячно, второй год - не менее четырех раз терапевтом и кардиологом. Обязательны консультации врача функциональной диагностики с проведением велоэргометрии, установления функционального класса и выработки индивидуального плана реабилитационных мероприятий, а также консультации врача отделения восстановительного лечения и психотерапевта два раза в год; консультации других специалистов - по показаниям.
Таблица 4. Программа физической реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, на санаторном этапе (Николаева Л.Ф, Аронов Д.М., 1988)

Программа физической реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда

Программа физической реабилитации больных, перенесших инфаркт

Проводится общий анализ крови два раза в год на холестерин, ХС-ЛПВП, триглицериды; при антикоагулянтной терапии на протромбин еженедельно; ЭКГ проводится ежемесячно в первые полгода, затем три раза в год в последующие полтора года; велоэргометрия - по показаниям, анализ на трансаминазы и показатели свертывающей системы крови - по показаниям. Проводится обучение навыкам здорового образа жизни (регулирование режима труда и отдыха, диета), коррекция факторов риска (курения, избыточной массы тела, гиперлипидемии, артериальной гипертензии и др.), назначается ЛФК (утренняя гигиеническая гимнастика, лечебная физкультура, дозированная ходьба), физиотерапия (лекарственный электрофорез сосудорасширяющих средств, электрофорез калия по Вермелю, четырехкамерные ванны, «сухие» углекислые или радоновые ванны), продолжается медикаментозная терапия - вторичная профилактика (нитраты, бета-адреноблокаторы, ацетилсалициловая кислота, ингибиторы АПФ, статины, метаболические средства). Проводится рациональное трудоустройство и, при наличии показаний, отбор на санаторно-курортное лечение. При наличии признаков нетрудоспособности больные направляются на МСЭК для установления инвалидности. Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности больных с ИМ: мелкоочаговый ИМ без осложнений 2 мес; мелкоочаговый ИМ с осложнениями - 2-3 мес; крупноочаговый без осложнений - 2-3 мес; крупноочаговый с осложнениями - 3-4 мес; при наличии соответствующих признаков может быть досрочно установлена группа инвалидности.


Возможно заинтересует:

Советуем прочитать:

Источник: http://medrulit.ru/reabilitologiya/infarkt-miokard...

Добавить комментарий!

Имя:
E-Mail:
Код:
Как самому себе делать массаж простаты?
Введите код: