Главная Реклама О Сайте Контакты

Пролапса митрального клапана медикаментозное лечение

Категория: Пилинг | Автор: Peter Porker | Дата: 05.11.2015, 08:10 | Комментари: 6 |

Органические заболевания сердца встречаются у беременных женщин с частотой 10–40 на 1000 человек. Эта цифра не включает артериальную гипертензию (АГ). Среди них наиболее часто встречаются врожденные и приобретенные пороки сердца, синдромы нарушения ритма и проводимости, «оперированное сердце». Приобретенные ревматические пороки сердца составляют, по данным разных авторов, от 75 до 90 % поражений сердца у беременных, частота выявления врожденных пороков сердца у беременных колеблется от 5 до 15 %.

Группы риска беременности при сердечно-сосудистых заболеваниях

Так как в Украине нет национальных рекомендаций по ведению беременных с пороками сердца, в разделе использованы основные положения руководств Европейского общества кардиологов (ESC) 2007 года, а также данные публикаций ведущих отечественных специалистов по экстрагенитальной патологии беременных НИИ ПАГ АМН Украины.

Согласно рекомендациям ESC (2007), среди беременных с пороками сердца выделяют две группы риска — высокую и низкую.

К группе высокого риска относят пациенток с сердечной недостаточностью (СН) III–IV функционального класса (ФК) согласно классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA) вне зависимости от причины заболевания. Материнская смертность у больных этой группы достигает 30–50 %.

Чаще всего к заболеваниям, которые могут вызвать развитие такой СН, относятся пороки сердца, сопровождающиеся легочной гипертензией (ЛГ): тяжелые легочно-сосудистые заболевания с дефектами перегородок (синдром Эйзенменгера) или без них. Неблагоприятный прогноз при этих состояниях определяется угрожающим для жизни увеличением легочного сосудистого сопротивления вследствие легочных тромбозов или фибриноидных некрозов, которые развиваются очень быстро в дородовом и послеродовом периодах и могут стать причиной смертельного исхода даже у больных, ранее имевших незначительно выраженную нетрудоспособность или совсем ее не имевших.

При синдроме Эйзенменгера шунтирование крови справа налево увеличивается в период беременности вследствие системной вазодилатации и перегрузки правого желудочка (ПЖ) с усилением цианоза и уменьшением тока крови по легочным сосудам.

В группу высокого риска входят также пациентки с тяжелой обструкцией выносящего тракта левого желудочка (ЛЖ). Постоянное сопротивление в выносящем тракте ЛЖ при данном заболевании не обеспечивает потребность в увеличении сердечного выброса (СВ), обусловленного высоким объемом циркулирующей крови (ОЦК), характерным для беременности. Это может привести к нежелательному повышению давления в ЛЖ и легочных капиллярах, к снижению сердечного выброса и застою крови в малом круге кровообращения.

Беременность у пациенток высокого риска не рекомендуется.

В случае наступления беременности показано ее прерывание, так как риск для матери высокий: смертность — 8–35 %, тяжелые осложнения — 50 %. Даже само прерывание беременности сопряжено с высоким риском из-за вазодилатации и уменьшения сократительной способности миокарда в результате анестезии.

К группе пациенток низкого риска отнесены беременные с небольшими или средними шунтами и без легочной гипертензии или пациентки с незначительной или умеренно выраженной недостаточностью клапана. При таких пороках сердца во время беременности декомпенсации сердечной деятельности не происходит вследствие снижения общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС). Пациентки с незначительной или средней обструкцией выносящего тракта ЛЖ также хорошо переносят беременность. В таких случаях градиент давления увеличивается одновременно с увеличением ударного объема (УО). Даже среднетяжелая обструкция выносящего тракта ПЖ (стеноз легочной артерии — ЛА) хорошо переносится и лишь изредка требует вмешательства во время беременности.

Классификация степеней  риска беременности  при заболеваниях сердца

Классификация степеней риска беременности при заболеваниях сердца, в том числе при пороках, предложена ведущим специалистом клиники экстрагенитальной патологии НИИ ПАГ АМН Украины В.И. Медведь (2004). Согласно этой классификации, выделяют 4 степени риска. Для каждой группы риска регламентированы определенные действия врача по кардинальным вопросам ведения беременности.

I — риск не повышен: СН клинически отсутствует, ФК I; неактивная фаза ревматизма; нормальное давление в ЛА; гипертрофии и дилатации отделов сердца нет. Беременность не противопоказана, вероятность осложнений не превышает таковую в популяции.

II — риск умеренно повышен: СН I стадии, ФК II; активность ревматизма I степени; давление в ЛА повышено умеренно; начальная или умеренная гипертрофия отделов сердца; небольшая дилатация отделов сердца. Беременность допустима, хотя обусловливает определенный риск ухудшения состояния больной.

III — риск высокий: СН IА стадии, ФК III; активность ревматизма II–III степени; гемодинамически значимые нарушения ритма; легочная гипертензия; значительная гипертрофия отдела (отделов) сердца; большая дилатация отдела (отделов) сердца; коронарная патология (с синдромом стенокардии или без него); обструкция выходного тракта желудочка (желудочков); аневризма аорты, инфекционный эндокардит (ИЭ); необходимость постоянной антикоагулянтной терапии. Риск беременности значительно повышен, течение ее сопровождается многими кардиологическими и акушерскими осложнениями. Беременность противопоказана и во всех случаях должна быть прервана до 12 недель. Вопрос о позднем прерывании решается в каждом случае индивидуально. Если характер заболевания допускает его хирургическое лечение, операция на сердце является альтернативой прерыванию беременности.

IV — крайне высокий: СН IIБ или III стадии, ФК IV; ЛГ крайней степени (давление в ЛА превышает системное); цианоз, расслаивающая аневризма аорты; значительная систолическая дисфункция ЛЖ (ФВ < 40 %). В этой группе высока вероятность материнской смертности. Показано прерывание беременности как в ранние, так и в поздние сроки.

Диагностика пороков сердца  у беременных

Диагностика пороков сердца у беременных, кроме физикального исследования, основывается на проведении комплекса лабораторных и инструментальных исследований. Для беременных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) существует перечень рекомендуемых лабораторных и инструментальных исследований, разработанный клиникой экстрагенитальной патологии НИИ ПАГ АМН Украины (табл. 1).

Общие принципы ведения гестационного периода

Экспертами Европейского общества кардиологов по ведению беременных с клапанными пороками сердца (ЕАС, 2007) рекомендуются следующие общие мероприятия:

1) коррекция порока у больных с тяжелым клапанным стенозом должна быть выполнена до беременности, желательно чрескожными методами;

2) ЭхоКГ должна быть произведена всем беременным женщинам с шумом или необъяснимой одышкой;

3) пациенты с синдромом Марфана, имеющие диаметр аорты более 40 мм, должны быть прооперированы до беременности;

4) медикаментозное лечение предпочтительнее у большинства больных с недостаточностью клапанов, даже у пациенток с признаками СН;

5) операция в условиях искусственного кровообращения может быть проведена во время беременности только при условии угрозы жизни матери и при невозможности коррекции порока сердца чрескожными методами;

6) у пациенток с пороками сердца при стабильной гемодинамике рекомендовано родоразрешение через естественные родовые пути;

7) варфарин является антикоагулянтом выбора в период II и III триместров беременности до 36-й недели гестации в дозе менее 5 мг/сут;

8) при лечении нефракционированным гепарином (НГ) необходим тщательный мониторинг свертывающей способности крови, АЧТВ должно находиться в диапазоне 2–3.

Митральные пороки

В структуре приобретенных пороков у беременных митральные пороки встречаются в 75–90 % случаев, причем изолированный митральный стеноз (МС) имеет место лишь в 1/3 случаев митрального порока ревматического генеза. У большинства больных отмечается комбинированный митральный порок: МС и недостаточность митрального клапана (МК). Порок сердца считается комбинированным при наличии стеноза и недостаточности одного клапана и сочетанным при поражении нескольких клапанов. При наличии нескольких пороков они перечисляются, причем первым указывают порок, выраженность которого больше. Материнская смертность при легком МС составляет менее 1 %, при тяжелом — 5 %, при появлении фибрилляции предсердий (ФП) возрастает до 17 %.

Митральный стеноз

Митральный стеноз — сужение левого предсердно-желудочкового отверстия, приводящее к нарушению диастолического поступления крови из ЛП в ЛЖ. Это самый распространенный порок у молодых женщин, в том числе и у беременных. МС чаще всего связан с перенесенной ревматической лихорадкой, реже причиной порока являются ИЭ, системные заболевания соединительной ткани (СЗСТ): системная красная волчанка (СКВ), ревматоидный артрит (РА). Врожденный МС наблюдается редко и может сочетаться с дефектом межпредсердной перегородки (ДМПП). Свойственные беременности гемодинамические изменения именно для этого порока имеют настолько негативный характер, что МС может приобретать очень неблагоприятное течение. Считается, что беременность сама по себе повышает стадию МС на 1 уровень. При беременности увеличивается трансмитральный градиент, особенно во II и III триместрах. Тахикардия способствует еще большему увеличению давления в ЛП за счет укорочения диастолы. Риск отека легких, СН, аритмии и задержки развития плода высокий при площади отверстия митрального клапана менее 1,5 см2 (или 1 см2 на 1 м2 площади поверхности тела).

Согласно современной классификации (принята на VI Конгрессе кардиологов и кардиохирургов Украины, г. Киев, 2000) выделяют 5 стадий МС.

I стадия — компенсации

Гемодинамические нарушения обусловлены незначительным сужением митрального отверстия (площадь его составляет 2–2,5 см2). Давление в левом предсердии повышено до 10–15 мм рт.ст.

Клинические проявления минимальны. Жалобы отсутствуют, трудоспособность не ограничена, признаки митрального стеноза выявляются при аускультации, фоно- и эхокардиографии (типичный пресистолический шум, обусловленный прохождением крови с большой скоростью через суженное митральное отверстие во время систолы предсердия), на ЭКГ — признаки перегрузки левого предсердия (P-mitrale), рентгенологически — незначительное увеличение левого предсердия и диаметра легочной артерии. Хирургическое лечение не показано.

II стадия — легочного застоя

Характеризуется сужением митрального отверстия до 1,5–2 см2, давление в левом предсердии повышается до 20–30 мм рт.ст., соответственно возрастает и давление в легочной артерии. В покое — нормальный минутный объем крови, который не обеспечивается при физической нагрузке. Одышка при физической нагрузке, признаки гипертензии в малом круге с нередким развитием осложнений, кашель, кровохарканье, приступы удушья (чаще ночью), отек легких, трудоспособность ограничена, правожелудочковой декомпенсации нет. Аускультативно и при фонокардиографии — типичные признаки митрального стеноза (акцент II тона над легочной артерией).

На ЭКГ — P-mitrale, признаки гипертрофии правого желудочка, на ЭхоКС — однонаправленное П-образное движение створок митрального клапана, при рентгенологическом обследовании — увеличение левого предсердия, легочной артерии, усиление легочного рисунка, застойные явления в легких. СН соответствует  I стадии по классификации Н.Д. Стра-жеско, В.Х. Василенко.

Больным показана митральная комиссуротомия.

III стадия — правожелудочковой недостаточности

Характеризуется стойкой гипертензией в малом круге кровообращения с образованием «второго барьера», усилением работы правого желудочка и развитием его недостаточности. Склерозирование легочных сосудов, уменьшение легочного кровотока обусловливает урежение или исчезновение приступов сердечной астмы и отека легких. Дистрофические изменения в паренхиматозных органах выражены умеренно. Площадь митрального отверстия составляет 1–1,5 см2. Клинически выраженная одышка, бледность кожных покровов, цианоз, непереносимость физических нагрузок, выраженная правожелудочковая недостаточность, повышение венозного давления, увеличение печени, значительное расширение правых отделов сердца.

На ЭКГ выражен митральный зубец Р, признаки гипертрофии правого желудочка, рентгенологически выраженное увеличение легочной артерии, левого предсердия, расширение правого желудочка и правого предсердия.

Правожелудочковая недостаточность хорошо поддается медикаментозной терапии. Показания к операции абсолютные, причем во II–III стадиях результаты значительно лучше.

IV стадия — дистрофическая

Площадь митрального отверстия менее 1 см2. Характеризуется выраженным нарушением кровообращения в большом и малом круге. Медикаментозное лечение дает незначительный и кратковременный эффект. Усиливаются склеротические процессы в легочных сосудах. Прогрессирует дилатация правого желудочка, что нарушает функционирование правого предсердия, повышается венозное давление, появляется застой крови в печени, сосудах нижних конечностей, отеки. Размеры сердца значительно увеличены за счет предсердий и правого желудочка, левый желудочек — прежних размеров. Дилатация правого желудочка приводит к относительной недостаточности трехстворчатого клапана. Важным признаком этой стадии порока является возникновение фибрилляции предсердий. Расстройства периферического кровообращения, гипоксия обусловливают нарушения функции паренхиматозных органов. Больные практически нетрудоспособны. Характерны следующие признаки: бледность, цианоз, одышка в покое, атрофия мышц, увеличение печени. Аускультативно — шумы, обусловленные относительной недостаточностью трикуспидального клапана и клапана легочной артерии.

При ЭхоКС — кальциноз митрального клапана и тромбоз левого предсердия. Это последняя стадия, при которой еще возможно проведение операции, но она ненадолго продлевает жизнь. При осложненных формах митрального стеноза с кальцинозом, тяжелым фиброзом клапана и подклапанных структур, обширным тромбозом левого предсердия — восстановление клапана путем рассечения сросшихся комиссур (комиссуротомия). В таких ситуациях показано протезирование клапана или клапаносохраняющая операция в условиях искусственного кровообращения.

V стадия — терминальная

Клиника соответствует III стадии по классификации Н.Д. Стражеско, В.Х. Василенко. Характеризуется тяжелыми нарушениями кровообращения с необратимыми дегенеративными изменениями внутренних органов (печени, почек) и асцитом, атрофией мышечной системы. На ЭКГ — глубокие дистрофические изменения миокарда, различные нарушения ритма сердца. Рентгенологически определяются кардиомегалия, высокое стояние диафрагмы, выраженный застой в легких, часто выпот в плевральной полости.

Медикаментозное лечение не эффективно. Оперативное лечение не показано.

Клиническая картина МС зависит от степени сужения атриовентрикулярного отверстия. При физикальном исследовании внешний вид характерен для тяжелого митрального стеноза — facies mitralis (синюшно-красный цвет щек). Аускультативно определяется низкочастотный диастолический шум, начинающийся с щелчка открытия. Чем тяжелее стеноз, тем большую часть диастолы занимает шум. Шум лучше выслушивать в положении лежа на левом боку, предварительно пропальпировав верхушечный толчок. Шум усиливается при нагрузке (приседания, приподнимание ног). При сохранении подвижности митрального клапана I тон усилен (хлопающий I тон); при меньшей подвижности клапана I тон бывает приглушен. Резкий щелчок открытия свидетельствует о подвижности створок.

Среди инструментальных методов исследования наиболее ценным и безопасным для определения прогноза у беременных с МС является проведение ЭхоКС. В соответствии с рекомендациями ESC (2007) таким пациенткам необходимо 1 раз в месяц выполнять ЭхоКС с обязательным измерением трансмитрального градиента и давления в ЛА (табл. 2, 3).

Пациентки с МС, как и все беременные с ССЗ, нуждаются в постоянном наблюдении кардиолога (терапевта) и акушера. Госпитализация беременных с пороками сердца в плановом порядке обычно проводится трижды (при необходимости чаще): до 12 недель — для первичного обследования, уточнения диагноза, решения вопроса о возможности вынашивания беременности; в 28–32 недели — период максимальной гемодинамической нагрузки, для повторного комплексного обследования, в 36–38 недель — для комплексной дородовой подготовки.

Медикаментозная терапия назначается по показаниям. При уровне давления в ЛА выше 50 мм рт.ст., даже в случае отсутствия каких-либо клинических симптомов, показаны кардиоселективные b-блокаторы (метопролол, бисопролол, бетаксолол), дозы которых определяются давлением в ЛА, ЧСС и АД. При признаках застоя в малом круге кровообращения назначают диуретики (тиазидные или петлевые). Спиронолактоны противопоказаны из-за опасности феминизации плода. Если на фоне адекватной медикаментозной терапии сохраняются признаки СН и/или легочная гипертензия более 50 мм  рт.ст., показана хирургическая коррекция порока.

Закрытая митральная комиссуротомия является операцией выбора во время беременности. Согласно европейским рекомендациям, она может быть проведена после 20-й недели беременности (уровень доказательности IIаС). Операция безопасна для матери, риск гибели плода составляет 2–12 %. При отсутствии эффекта от консервативной терапии комиссуротомия как средство спасения жизни больной должна проводиться в любом сроке беременности. Чрескожная баллонная митральная вальвулопластика также является операцией выбора у этих пациенток. Однако в 5 % случаев развивается тяжелая травматическая митральная недостаточность (МН), которая плохо переносится и требует экстренной операции в условиях искусственного кровообращения. Поэтому операцию рекомендуют выполнять в центрах с большим опытом проведения таких процедур.

Митральная недостаточность

Изолированная МН ревматического генеза составляет около 10 % всех приобретенных пороков сердца. Причинами формирования МН, кроме ревматической болезни сердца, являются: врожденная патология (расщепление клапана, пролапс); СЗСТ (СКВ, системная склеродермия — ССД, неспецифический аортоартериит); ИЭ; патология клапанного аппарата (разрыв хорд, сосочковых мышц как осложнение протезирования клапана).

Нужно отметить, что при этом пороке беременность значительно меньше ухудшает течение заболевания сердца, если порок не сопровождается выраженной регургитацией, СН. При нормальных размерах ЛЖ беременность не увеличивает риск осложнений для матери и плода. Увеличение ОЦК и сердечного выброса приводит к росту объемной перегрузки, которая является следствием клапанной регургитации, но снижение ОПСС уменьшает степень регургитации, тем самым компенсируя перегрузку объемом.

Выделяют 5 стадий МН.

I стадия — компенсации

Характеризуется минимальной регургитацией крови через левое атриовентрикулярное отверстие, нарушения гемодинамики практически отсутствуют. Клинически выявляется небольшой систолический шум на верхушке сердца, незначительное увеличение левого предсердия. По данным эхокардиографии незначительная (до +) регургитация на митральном клапане. Оперативное лечение не показано.

II стадия — субкомпенсации

Обратный ток крови в левое предсердие увеличивается. Нарушения гемодинамики приводят к дилатации левого предсердия и гипертрофии левого желудочка. Компенсация нарушений гемодинамики эффективно осуществляется левым желудочком и стойко сохраняется. В отличие от митрального стеноза отек легких у больных возникает крайне редко. Физическая активность больных ограничена незначительно, поскольку сохранена возможность увеличения минутного объема крови, одышка возникает лишь при значительной физической нагрузке. Отмечается систолический шум средней интенсивности на верхушке сердца. На ЭКГ — отклонение электрической оси влево, в некоторых случаях — признаки перегрузки левых отделов сердца. При рентгенологическом исследовании отмечается увеличение и усиление пульсации левых отделов сердца. При эхокардио-графии регургитация на митральном клапане в пределах ++. Оперативное лечение не показано.

III стадия — правожелудочковой декомпенсации

Наступает при значительной регургитации крови в левое предсердие. Перерастяжение левого желудочка приводит к его дилатации. Периодически возникает декомпенсация сердечной деятельности, устраняемая медикаментозной терапией. При физической нагрузке возникает одышка, но она меньше выражена, чем при стенозе. Грубый систолический шум на верхушке, иррадиирующий в подмышечную область. Отмечается выраженная пульсация грудной стенки в области сердца. На ЭКГ — признаки гипертрофии левого желудочка. При рентгенологическом исследовании выявляется значительное увеличение левых отделов сердца, усиление их пульсации — симптом «коромысла». «Второй барьер», как правило, не выражен, вследствие чего нет значительного увеличения легочной артерии. При эхокардиографии — регургитация на митральном клапане больше ++. Показано хирургическое лечение.

IV стадия — дистрофическая

Характеризуется появлением постоянной правожелудочковой недостаточности. При осмотре отмечается усиление верхушечного толчка, пульсация венозных сосудов на шее. При аускультации, кроме грубого систолического шума, обусловленного митральной недостаточностью, нередко отмечаются различные шумы, возникающие вследствие дилатации фиброзных колец, появления недостаточности трехстворчатого клапана. На ЭКГ — признаки гипертрофии левого или обоих желудочков, фибрилляция предсердий или другие аритмии. При рентгенологическом исследовании — значительное расширение сердца, застой крови в малом круге кровообращения. Нарушения функции почек и печени. Трудоспособность утрачена. Показано хирургическое лечение.

V стадия — терминальная

Клинически соответствует III стадии хронической недостаточности кровообращения по Н.Д. Стражеско, В.Х. Василенко. Дистрофическая стадия нарушения кровообращения с тяжелыми необратимыми изменениями внутренних органов (печени, почек), асцитом. Хирургическое лечение не проводится.

У беременных женщин возможны три основных клинических вариан- та МН.

Клинические варианты МН

1. Вторичная митральная недостаточность возникает вследствие дилатации и дисфункции левого желудочка любой этиологии, что приводит к структурным и механическим изменениям. К таким изменениям относятся: увеличение диаметра митрального кольца, изменение направления тяги сосочковых мышц и уменьшение сократимости миокарда ЛЖ и сосочковых мышц, играющих важную роль в поддержании нормальной функции митрального клапана.

2. Пролапс митрального клапана (ПМК). Пролапс митрального клапана — наиболее частая форма патологии клапанов сердца у взрослых людей, в том числе у беременных. Частота ПМК составляет 4–5 % в общей популяции, среди женщин и лиц молодого возраста гораздо чаще — 17–38 %. Этиологическими факторами ПМК являются: наследственные болезни (синдромы Марфана, Элерса — Данлоса, Хольта — Орама, Ларсена, Шерешевского — Тернера, несовершенный остеогенез), болезни миокарда, врожденные пороки сердца (ВПС), СЗСТ и др. В большинстве случаев беременность у женщин с первичным ПМК протекает благоприятно и заканчивается нормальными родами. Однако в ряде случаев могут развиться осложнения: гемодинамически значимая митральная регургитация, которая, как правило, связана с прогрессированием миксоматозной дегенерации створок клапанов. Основными клиническими проявлениями осложненного течения ПМК являются ЛГ и правожелудочковая СН. При дифференциальной диагностике необходимо помнить, что особенностью аускультативной картины является систолический шум, обладающий значительной изменчивостью при перемене положения тела (от грубого пилящего до нежного короткого, вплоть до исчезновения в горизонтальном положении тела). Шум не является облигатным признаком, встречается либо самостоятельно, либо в совокупности с систолическим щелчком, также отличающимся непостоянством в серии ряда сердечных сокращений. Систолический щелчок может быть ранним или отставлен от I тона, лучше выслушивается при перемещении фонендоскопа от верхушки к левому краю грудины. Глубокий вдох, длительное стояние и проба Вальсальвы способствуют перемещению систолического щелчка в сторону I тона.

3. Ревматическая митральная недостаточность. Митральная недостаточность — частое проявление острого ревмокардита, которое обычно исчезает со временем. Хроническое ревматическое поражение чаще проявляется митральным стенозом, однако деформация клапана нередко вызывает и митральную недостаточность. Иногда митральная недостаточность преобладает над стенозом.

Если речь идет о комбинированном митральном пороке с преобладанием стеноза, то стадии и показания к хирургическому лечению — как при митральном стенозе;

— с преобладанием недостаточности: стадии и показания к хирургическому лечению, как при митральной недостаточности;

— без явного преобладания: стадии и показания к хирургическому лечению, как при митральной недостаточности.

Диагностика. При физикальном исследовании основное значение имеет аускультативная картина: при тяжелой митральной недостаточности I тон ослаблен, может выслушиваться III тон на верхушке из-за колебания стенок ЛЖ; при легочной гипертензии отмечается усиление II тона. Шум пансистолический, проводится в подмышечную область. Даже в отсутствие митрального стеноза при тяжелой митральной недостаточности может выслушиваться диастолический шум. При наличии пролапса митрального клапана — щелчок и шум.

Основным в диагностике МН у беременных является проведение ЭхоКС, которая позволяет определить этиологию МН, выраженность митральной регургитации, оценить компенсаторные возможности ЛЖ (степень гипертрофии, дилатации камер, нарушение систолической функции сердца), выявить ЛГ, правожелудочковую недостаточность. При бессимптомной легкой или умеренной МН медикаментозная терапия беременным не показана. При развитии СН, чаще возникающей в III триместре, наряду с ограничением физической нагрузки назначают диуретики в сочетании с вазодилататорами (нитраты, дигидропиридиновые антагонисты кальция) под контролем АД.

Блокаторы ренин-ангиотензина и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента противопоказаны во все сроки беременности.

Хирургическая коррекция порока не рекомендуется во время беременности из-за риска для плода и может быть показана только больным с рефрактерной СН, которая крайне редко развивается у больных с клапанной недостаточностью.

Аортальная недостаточность

Аортальная недостаточность (АоН) у беременных может быть следствием поражения клапана: врожденный двустворчатый клапан, ревматизм, ИЭ, вальвулит, травма; вследствие поражения корня аорты: наследственные болезни соединительной ткани, сифилис, расслаивающая аневризма аорты, СЗСТ (анкилозирующий спондилоартроз, аортит).

Выделяют 5 стадий порока.

I стадия — полной компенсации

Характеризуется начальными симптомами порока при отсутствии жалоб. При эхокардиографии определяется незначительная (в пределах +) регургитация на аортальном клапане. Хирургическое лечение не показано.

II стадия — скрытой сердечной недостаточности

Отмечается умеренное снижение работоспособности при выраженных клинических признаках порока. Определяются характерные физикальные данные порока, увеличение пульсового давления. На ЭКГ — признаки умеренной гипертрофии левого желудочка. При рентгенологическом исследовании отмечается умеренное увеличение и усиление пульсации левого желудочка. При эхокардио-графии определяется регургитация на аортальном клапане в пределах ++. Хирургическое лечение не показано.

III стадия — субкомпенсации

Отмечаются значительное снижение физической активности, приступы ангинозной боли. Усиленная пульсация сонных артерий («пляска каротид»), минимальное артериальное давление обычно составляет менее половины максимального. На ЭКГ — признаки выраженной гипоксии миокарда и гипертрофии левого желудочка. При рентгенологическом исследовании отмечают дилатацию и усиленную пульсацию левого желудочка и аорты. При эхокардиографии определяется значительная (4++ и более) регургитация на аортальном клапане. Показано хирургическое лечение.

IV стадия — декомпенсации

Проявляется выраженной одышкой и приступами ангинозной боли при небольшой физической нагрузке, определяется значительная дилатация сердца, часто обусловливающая относительную митральную недостаточность («митрализация порока»), дальнейшее ухудшение функции миокарда, прогрессирование коронарной недостаточности. Отмечаются выраженные расстройства крово- обращения, проявляющиеся сердечной астмой, увеличением печени и др. Назначение медикаментозной терапии и постельный режим способствуют лишь временному улучшению состояния больных. Показано хирургическое лечение.

V стадия — терминальная

Клинически соответствует III стадии хронической недостаточности кровообращения по Н.Д. Стражеско, В.Х. Василенко. Характеризуется про- грессирующей недостаточностью левого и правого желудочков, глубокими дегенеративными изменениями внутренних органов (периферические отеки, асцит, трофические нарушения). Медикаментозное лечение не эффективно. Хирургическое лечение не проводят.

При АоН регургитация вызывает медленно прогрессирующую дилатацию и гипертрофию левого желудочка. Общий ударный объем увеличен, тогда как эффективный ударный объем, напряжение в стенке и функциональные возможности левого желудочка остаются прежними. Со временем функция левого желудочка неизбежно ухудшается, часто до появления симптомов.

При беременности в связи со снижением ОПСС улучшается течение АоН. Но следует помнить, что АоН часто осложняется ИЭ.

При физикальном исследовании характерно увеличение пульсового давления за счет увеличения систолического и уменьшения диастолического давления в аорте. АД на ногах (определяется в подколенной ямке), превышающее АД на руках более чем на 60 мм рт.ст., свидетельствует о тяжелой аортальной недостаточности (симптом Хилла). Диастолическое давление в аорте ниже 40 мм рт.ст. указывает на тяжелую аортальную недостаточность.

Характеристики пульса: крутой подъем, большое наполнение и резкий спад. Описано множество симптомов аортальной недостаточности, в том числе:

1) пульс Корригена (высокий скорый пульс): лучше всего определяется на лучевой артерии руки при поднятии ее выше уровня сердца;

2) тон Траубе: громкие («пушечные») тоны над бедренной артерией;

3) шум Дюрозье: двойной шум над бедренной артерией;

4) пульс Квинке: видимая пульсация капилляров ногтевого ложа.

Верхушечный толчок — разлитой, длительный и усиленный, смещен влево. Диастолическое дрожание у левого верхнего края грудины.

Основной аускультативный признак: диастолический шум мягкого дующего характера с максимумом в 3–4-м межреберье по левому краю грудины или во 2-м межреберье справа, ослабление I и II тонов.

Наиболее ценным и безопасным методом диагностики этого порока у беременных остается ЭхоКС. Важное значение при этом пороке имеет строение аортального клапана для уточнения этиологии АоН; изменения корня аорты; выраженность гипертрофии и дилатации ЛЖ; размеры ЛП; показатели систолической функции ЛЖ; допплеровское исследование позволяет оценить выраженность аортальной регургитации.

При отсутствии клинической картины порока беременность и роды протекают без осложнений. В случае выраженной дилатации ЛЖ (по данным ЭхоКС, конечный диастолический размер более 5,5 см) беременность противопоказана.

При бессимптомной легкой АоН не требуется лечения. Общие рекомендации: избегать физических нагрузок, в том числе изометрических, так как возможно увеличение аортальной регургитации и повреждение корня аорты. При умеренной АоН у беременных с признаками СН назначают длительный постельный режим, диуретики, при ЛГ — нифедипин; b-блокаторы, а также другие препараты, обладающие брадикардитическим действием, противопоказаны, так как увеличивают объем регургитации.

Пороки трикуспидального клапана

Пороки трикуспидального клапана как у беременных, так и вне беременности практически не встречаются как изолированное, самостоятельное заболевание сердца. Кроме того, степень изменений клапана обычно не является гемодинамически значимой. Клиническая картина, прогноз и лечение, как правило, определяются поражением митрального и аортального клапанов.

Выраженность трикуспидальных пороков определяется тремя степенями:

I степень — незначительная;

II степень — умеренная;

III степень — резко выраженная.

Наиболее надежным методом диагностики трикуспидальных пороков является ЭхоКС. Оценивают структуру клапана, размеры ПЖ, сопутствующее поражение левых отделов сердца, допплером оценивают выраженность регургитации на клапане и степень ЛГ. Медикаментозное лечение проводится по показаниям, направлено на уменьшение ПЖ недостаточности, ЛГ (применяют диуретики, вазодилататоры).

Врожденные пороки сердца

Врожденные пороки сердца встречаются гораздо реже приобретенных, их частота не превышает 3–5 % всех пороков у беременных. К ВПС относят около 50 различных форм аномалий развития ССС, кроме того, многие из них имеют по нескольку типов и вариантов. Наиболее часто встречающиеся пороки сердца у беременных разделены на 3 группы:

1) пороки со сбросом крови слева направо (дефект межпредсердной перегородки, дефект межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток);

2) пороки со сбросом крови справа налево и артериальной гипоксемией (тетрада Фалло, реже триада и пентада Фалло);

3) пороки с препятствием кровотоку (коарктация аорты, стеноз устья аорты, стеноз легочной артерии).

Дефект межпредсердной  перегородки

Дефект межпредсердной перегородки — достаточно распространенный ВПС, частота которого, по клиническим данным, составляет от 5 до 15 %. Различают первичный ДМПП, который встречается редко (5 %), и вторичный (95 %). Течение беременности определяется размерами дефекта, величиной и направлением сброса крови, наличием ЛГ. Первичный ДМПП обычно больших размеров, сочетается с расщеплением створки митрального клапана и его недостаточностью. Эта форма порока относится к тяжелым ВПС, так как изменения гемодинамики приводят к достаточно быстрому развитию СН, ЛГ и развитию синдрома Эйзенменгера.

Основное значение в диагностике этих пороков у беременных имеет проведение ЭхоКС с целью непосредственной визуализации дефекта, выявления увеличения камер сердца, определения величины и направления сброса, давления в ЛА.

При первичном ДМПП беременность противопоказана в связи с наличием высокой ЛГ, кардиомегалии и ранним развитием СН. В случае пролонгирования беременности рекомендуется госпитализация на весь гестационный период, проводится медикаментозная терапия СН и ЛГ.

При неосложненном вторичном ДМПП беременность не противопоказана. При наличии противопоказаний тактика зависит от характера и выраженности осложнений.

При наличии дефекта межжелудочковой перегородки (ДМЖП) принципиальное значение имеет выделение низкого и высокого дефектов МЖП.

При низком ДМЖП, как правило, сброс крови слева направо незначительный, гемодинамические нарушения отсутствуют. Этот порок не оказывает отрицательного влияния на течение беременности. Вынашивание беременности и роды при этой форме порока не противопоказаны.

Для высокого дефекта МЖП характерен значительный сброс крови слева направо, что приводит к переполнению ПЖ, системы ЛА, а затем ЛП и ЛЖ. Вследствие объемной перегрузки происходит увеличение правых и левых отделов сердца, возникает рефлекторный спазм артериол ЛА, направленный на предотвращение выраженной легочной гиперволемии и отека легких, что сопровождается повышением давления в ЛА и ПЖ. Когда давление в ПЖ и ЛЖ сравняется, возникает переменный сброс, а при повышении в ПЖ возникает сброс справа налево, появляется цианоз, нарастает одышка, что приводит к развитию синдрома Эйзенменгера. Такие больные обычно инопера- бельны.

При высоком ДМЖП тактика зависит от степени ЛГ и выраженности СН. При незначительной ЛГ и СН I ст. (I ФК по NYHA) беременность не противопоказана, роды проводят через естественные пути. При умеренной и высокой ЛГ, а также при СН III–IV ФК (по NYHA) беременность противопоказана. В случае пролонгирования беременности рекомендуется на весь период гестации стацио- нарное лечение, медикаментозная коррекция СН и ЛГ. При отсутствии эффекта от консервативного лечения и сохраняющихся признаках ЛГ может быть проведена хирургическая коррекция порока.

Сформировавшийся синдром Эйзенменгера не поддается хирургической коррекции. Материнская смертность составляет 30–50 %, перинатальная — около 28 %. При наличии синдрома рекомендуется прерывание беременности в I триместре с обязательным мониторингом центральной гемодинамики. В случае, если беременность не была прервана в ранние сроки, необходима госпитализация на весь период беременности и в течение 2 недель после родов в высококвалифицированное специализированное отделение, где возможен постоянный контроль показателей периферической и центральной гемодинамики, давления в системе малого круга кровообращения, так как прогноз зависит не от функционального состояния этих больных, а от степени выраженности легочной гипертензии.

Открытый артериальный проток (ОАП) — боталлов проток, сосуд, соединяющий аорту и ЛА, встречается с высокой частотой (0,3 %) и составляет 10–18 % всех ВПС. При неосложненном ОАП беременность и роды не противопоказаны. При присоединении ЛГ беременность противопоказана.

При «синих» ВПС, относящихся ко II группе, суммарная материнская смертность составляет около 2 %, риск осложнений — 30 %. Прогноз для плода у матерей с такими ВПС неблагоприятный: риск самопроизвольного выкидыша — 50 %, преждевременных родов — 30–50 %. «Синие» пороки служат противопоказанием для беременности и родов.

Тетрада Фалло является классическим «синим» пороком сердца. Порок характеризуется стенозом ЛА, большим дефектом МЖП, декстрапозицией аорты и гипертрофией ПЖ. Гемодинамические сдвиги зависят от величины дефекта, от выраженности стеноза ЛА. При беременности на фоне некорригированного порока материнская смертность достигает 7 %, перинатальная — 22 %. Если беременной была проведена полная хирургическая коррекция порока, то течение беременности у нее не сопряжено с высоким риском. При неполной хирургической коррекции высок риск усугубления СН, даже если до беременности состояние было удовлетворительным. Уменьшение ОПСС, характерное для беременности, усугубляет сброс крови справа налево. Прогноз крайне неблагоприятный, если в анамнезе отмечались обмороки, Ht выше 60 %, насыщение периферической артериальной крови кислородом менее 80 %, давление в ПЖ выше 120 мм рт.ст. Лечение заключается в коррекции СН и ЛГ, длительном постельном режиме.

Среди пороков, которые относят к 3-й группе, выделяют:

1) коарктацию аорты, которая составляет около 7 % всех ВПС. Локальное сужение аорты может быть в любом месте, но чаще наблюдается в области перешейка, дистальнее отхождения левой подключичной артерии. Тяжесть течения порока зависит от состояния коллатеральных сосудов между верхней и нижней половиной туловища. Вопрос о возможности беременности лучше всего решать после хирургической коррекции порока. При этом пороке беременность допустима только при умеренном сужении аорты и цифрах АД не выше 160 и 90 мм рт.ст. Увеличенное ОЦК и СВ редко приводят к нарастанию уже повышенного АД за счет снижения ОПСС. В редких случаях (при длительно существующей гипертрофии ЛЖ) развивается СН. Важно то, что у беременных при этом пороке в связи с изменением структуры сосудистой стенки повышается риск расслаивания аорты, разрыва аневризм мозговых артерий, если таковые имеются. Поэтому при обследовании беременной с коарктацией аорты необходимо проведение дополнительных исследований для исключения аневризм мозговых сосудов. В плане лечения рекомендуется госпитализация на весь период беременности, ограничение физической нагрузки. Баллонная ангиопластика и стентирование противопоказаны из-за риска расслоения и разрыва аорты. Также проводят коррекцию артериальной гипертензии;

2) врожденный стеноз устья аорты составляет 6 % от всех ВПС. Причиной аортального стеноза (АоС) у беременных чаще является двустворчатый аортальный клапан.

Течение АоС характеризуется длительным латентным периодом, когда нарастает обструкция и гипертрофия ЛЖ. Даже тяжелый АоС может оставаться бессимптомным в течение многих лет. Появление симптомов — индикатор неблагоприятного исхода. При появлении их летальность и риск осложнений существенно увеличиваются.

Основной аускультативный признак — грубый скребущий систолический шум с максимумом во II межреберье справа от грудины или в точке Боткина.

По результатам ЭхоКС оценивают: структуру клапана и площадь отверстия; изменения корня аорты; размеры камер, прежде всего ЛЖ, ЛП; систолическую функцию ЛЖ; градиент давления между аортой и ЛЖ.

При легкой и средней степени стеноза устья аорты возможны вынашивание беременности и благополучные роды. Но даже при начальных признаках СН рекомендовано прерывание беременности. Необходимо отметить, что возможности консервативного лечения при этом пороке ограниченны, оно мало влияет как на ФК, так и на летальность. При тяжелом АоС необходимо обязательно мониторировать АД и проводить запись ЭКГ 1 раз в 2 недели. Легкая бессимптомная форма порока не требует лечения. Медикаментозная терапия направлена на коррекцию СН. Избегать массивного диуреза, назначения b-блокаторов, верапамила (отрицательный инотропный эффект усугубляет СН), не назначать нитраты (уменьшение преднагрузки может вызвать артериальную гипотензию). При наличии рефрактерной СН у этих пациенток методом выбора является баллонная вальвулотомия;

3) стеноз ЛА встречается в 8–10 % всех ВПС. Различают клапанный и подклапанный стеноз. При клапанном стенозе давление в полости ПЖ значительно возрастает, в результате чего образуется градиент давления между ПЖ и ЛА, в последующем развивается гипертрофия ПЖ, а потом и дилатация. Повышается давление в правом предсердии, при этом может произойти открытие овального окна с праволевым сбросом крови, вследствие чего первично «бледный» порок может стать «синим». При легком и умеренном стенозе беременность протекает обычно благоприятно, при тяжелом — фиксированный СВ и увеличенный ОЦК повышают риск развития СН. Лечение при легком стенозе не требуется. При правожелудочковой недостаточности — мочегонные препараты, венозные вазодилататоры. Если медикаментозное лечение неэффективно, баллонная вальвулопластика является методом выбора.

Тактика ведения беременных женщин с протезированными клапанами сердца

Несмотря на то что беременность и наличие протезированного клапана сердца не столь частое сочетание, эта проблема заслуживает внимания. Важным остается вопрос ведения беременных женщин, постоянно получающих антикоагулянтную терапию. По данным литературы, частота тромбоэмболических осложнений (ТЭО) у пациенток с клапанными пороками сердца при беременности колеблется от 7,5 до 23 %. Известно, что производные кумарина проникают через плацентарный барьер и могут привести к тератогенным и геморрагическим осложнениям при развитии плода. Распространенность эмбриопатий до сих пор дискутируется: суммарный риск колеблется на уровне 5 % выживших новорожденных, чьи матери получали варфарин между 6-й и 12-й неделями беременности. Тогда как в ряде сообщений дается более низкий риск фетопатий и рассматривается их связь с дозой препарата. При использовании доз выше 5 мг/сут почти у половины детей выявлены эмбриопатии. При использовании варфарина в дозах менее 5 мг/сут эмбриопатии отсутствовали.

Существуют различные режимы антикоагулянтной терапии:

— отмена варфарина до зачатия и перевод пациентки на нефракционированный гепарин (НГ) или низкомолекулярные гепарины (НМГ) до 13-й недели беременности с последующим переводом ее на варфарин до 34-й недели беременности. С 34-й недели и до родов — вновь НМГ или НГ (уровень доказательности 1С);

— с начала беременности до 5-й недели назначают варфарин, после 5-й недели до 12-й недели — НГ. С 12-й до 35-й недели беременности вновь назначают варфарин под контролем МНО, а после 36-й недели варфарин заменяют на гепарин;

— весь период беременности вводить лечебную дозу НМГ для достижения рекомендованного производителем пика анти-Ха через 4 часа после подкожной инъекции;

— варфарин весь период беременности с переходом на НГ или НМГ перед родами в случае наличия протезов старых конструкций в митральной позиции, ТЭ в анамнезе;

— НГ на весь период беременности, поддерживая АЧТВ в пределах 1,5 < АЧТВ < 2 раз (уровень доказательности 1С).

НГ не проникает через плаценту, вместе с тем длительная гепаринотерапия во время беременности трудно осуществима и значительно увеличивает риск ТЭО для матери. Нет рандомизированных исследований, в которых было бы сравнение различных режимов антикоагулянтной терапии во время беременности. Альтернативой гепарину могут быть полусинтетические НМГ. Препараты этой группы характеризуются более длительным действием, высокой биодоступностью, меньшей частотой осложнений. Но данное лечение проводилось у малого числа беременных женщин с протезированными клапанами. По данным ESC (2007), НМГ не могут быть рекомендованы для широкой практики при механических протезах клапанов сердца ввиду отсутствия доступной информации по их применению у беременных.

Независимо от режима антикоагулянтной терапии при беременности у женщин с протезами клапанов имеется риск материнской смертности 1–4 %, в основном вследствие тромбоза клапана во время применения гепарина. Относительно применения варфарина в I триместре беременности нет единого мнения. Согласно последним данным, риск выкидыша и эмбриопатий очень низкий у женщин, принимающих менее 5 мг/сут варфарина. Имеется соглашение о применении варфарина в течение II и III триместра беременности, который на 34-й неделе беременности должен быть заменен гепарином, п/к или в/в, во избежание риска внутричерепного кровоизлияния у плода во время родов. Прием варфарина проводится под контролем значения международного нормализационного отношения, целевое значение — 3,0–3,5.

Для протезирования клапанов во всем мире используются механические и биологические протезы. Основное преимущество механических протезов — долговечность, а недостаток — тромбогенность. Использование биопротезов у женщин позволяет снизить риск тромбоэмболий и кровотечений, но ставит перед ними проблему повторной операции в связи с опасностью кальцификации и дисфункции биопротезов, которые с высокой степенью вероятности возникают через 5–7 лет после родов. В Украине практически используются механические протезы.

Таким образом, в последние несколько десятков лет отмечается снижение доли участия клапанных пороков сердца в развитии СН и структуре материнской смертности. Тем не менее своевременная их диагностика не теряет своей актуальности. Несмотря на достаточную изученность клинической картины, ошибки в диагностике таких пороков встречаются нередко (В.И. Маколкин, 2009). Между тем требования к установлению правильного диагноза порока чрезвычайно возросли, так как своевременно установленный диагноз порока сердца может обеспечить возможность вынашивания беременности и благоприятный ее исход.

Литература

1. Ванина Л.В. Беременность и сердечно-сосудистая патология / Л.В. Ванина [Текст]. — М.: Медицина, 1991. — 223 с.
2. Генералов С.И., Кузин В.Ф. Прогнозирование исхода беременности и родов для плода у женщин с ревматическими пороками сердца / С.И. Генералов, В.Ф. Кузин [Текст] // ПАГ. — 1991. — № 1. — С. 46-47.
3. Гутман Л.Б. Сердечно-сосудистая патология и беременность / Л.Б. Гутман [Текст] // Неотложное акушерство. — К.: Здоров’я, 1994. — С. 142-164.
4. Дземешкевич С.Л. Болезни митрального клапана: основы и тенденции в лечении / С.Л. Дземешкевич [Текст] // Кардиология. — 2004. — № 2. — С. 23-24.
5. Европейские рекомендации по ведению беременных с пороками сердца (ESC, 2007) [Электронный ресурс] — http://www.cardiosite.ru/recommendations/article.asp
6. Затикян Е.П. Врожденные и приобретенные пороки сердца у беременных (Функциональная и ультразвуковая диагностика) / Е.П. Затикян [Текст]. — М., 2004.
7. Иванян А.Н. Беременность и роды у женщин с пороками сердца / А.Н. Иванян. — 1998. — 47 с.
8. Климова Л.Е. Особенности течения беременности и перинатальная патология у женщин с врожденными пороками сердца / Л.Е. Климова, Л.Е. Осипова, О.Ю. Севостьянова [Текст] // Уральский медицинский журнал. — 2008. — № 12. — С. 11-14.
9. Кулешова А.Г. Исходы беременности при различных гемодинамических группах врожденных пороков сердца / А.Г. Кулешова [Текст] // Патология кровообращения и кардиохирургия. — 2001. — № 2. — С. 12-18.
10. Лук’янова І.С. Стан внутрішньо-серцевої гемодинаміки, систолічної та діастолічної функції серця при серцевій недостатності у вагітних з ревматичними вадами серця / І.С. Лук’янова [Текст] // Укр. ревматолог. журн. — 2001. — № 3–4. — С. 68-71.
11. Маколкин В.И. Общие принципы диагностики приобретенных пороков сердца / В.И. Маколкин [Текст] // Болезни сердца и сосудов. — 2009. — № 2. — С. 23-28.
12. Манухин И.Б. Оперированное сердце и беременность / И.Б. Манухин [Текст] // Акушерство и гинекология. — 1997. — № 5. — С. 43-50.
13. Манухин И.Б. Беременность и роды у больных митральным пороком сердца / И.Б. Манухин, М.М. Шехтман, О.Б. Невзоров [Текст]. — М.: Триада, 2001. — 144 с.
14. Медведь В.І. Нехірургічні аспекти хірургічного лікування хвороб серця під час вагітності / В.І. Медведь [Текст] // Педіатрія, акушерство та гінекологія. — 1991. — № 6. — С. 42-46.
15. Медведь В.І. Хвороби серця у вагітних: кардіологічна та акушерська тактика / В.І. Медведь [Текст] // Лікування та діагностика. — 1998. — № 1. — С. 56-61.
16. Медведь В.И. Введение в клинику экстрагенитальной патологии беременных / В.И. Медведь [Текст]. — К.: Авиценна, 2004. — 167 с.
17. Медведь В.И. Медикаментозная терапия во время беременности: чем руководствоваться врачу / В.И. Медведь [Текст] // Репродуктивное здоровье женщины. — 2005. — № 1(21). — С. 32-35.
18. Мравян С.Р. Пороки сердца и беременность: обоснование уверенности в благополучном исходе / С.Р. Мравян, В.А. Петрухин, А.А. Зарудский, В.П. Пронина [Текст] // Клиническая медицина. — 2008. — Т. 86, № 10. — С. 4-7.
19. Репина М.А., Кузьмина-Крутецкая С.Р. Приобретенные пороки сердца и беременность. В помощь практическому врачу [Текст] // Журнал акушерства и женских болезней. — 2008. — № 1. — С. 100-108.
20. Рыбакова М.К., Алехин М.Н., Митьков В.В. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике [Текст] // Эхокардиография. — 2008. — 458 с.
21. Соколова Т.М., Усова А.В. Исходы беременности у женщин с врожденными пороками сердца, осложненными инфекционным эндокардитом, как проявление системного воздействия хронического воспаления // Патология кровообращения и кардиохирургия [Текст]. — 2008. — № 1. — С. 60-62.
22. Сторожаков Г.И., Гендлин Г.Е., Латышева Е.В. Больные с клапанными пороками сердца — лечение у терапевта до и после хирургической коррекции [Текст] // Сердечная недостаточность. — 2002. — № 6(16). — С. 43-47.
23. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных [Текст]. — М.: Триада-X, 2007. — 816 с.
24. Шарыкин А.С. Современные возможности пренатальной диагностики пороков сердца [Текст] // Перинатология и неонатология. — 2003. — № 6. — С. 9-15.
25. James D.K., Steer P.J., Weiner C.P., Gonik B. High risk pregnancy: management options [Текст]. — 3d ed. — Philadelphia, 2006. — С. 94-99.
26. Maternal-fetal medicine: principles and practice [Текст] / Ed. by R.K. Creasy, R. Resnik. — 5th edition. — Philadelphia, 2004.
27. The Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases During Pregnancy on the European Society of Cardiology. Expert consensus document on management of cardiovascular diseases during pregnancy [Текст] // Eur. Heart J. — 2003. — Vol. 24. — Р. 761-781.
28. Reimold S.C., Rutherfold J.D. Valvular heart disease in pregnancy [Текст] // N. Engl. J. Med. — 2003. — Vol. 349. — P. 52-59.

Источник: http://www.mif-ua.com/education/symposium/vrozhden...

Добавить комментарий!

Имя:
E-Mail:
Код:
Помощь при гормональной зависимости при лечении рака предстательной железы
Введите код: