Главная Реклама О Сайте Контакты

Можно ли при мерцательной аритмии пить пиво

Категория: Лифтинг | Автор: Cazdaraz1987 | Дата: 31.05.2015, 10:32 | Комментари: 23 |

После окончания теоретического блока семинара ученые и практикующие врачи засыпали лекторов вопросами. Отвечали Александр Булгак, заместитель директора РНПЦ «Кардиология» по кардиотерапевтической помощи, Татьяна Новикова, доцент кафедры кардиологии им. М. С. Кушаковского Северо-Западного госмедуниверситета им. И. И. Мечникова (Санкт-Петербург), и Светлана Рачок, доцент кафедры кардиологии и ревматологии БелМАПО.

Представим ситуацию: пациент шестидесяти лет с постоянной формой ФП перенес инсульт. Принимает варфарин, показатель МНО адекватный. Что лучше: оставить человека на антикоагулянтной терапии или выполнить ему имплантацию окклюдера ушка левого предсердия?

А. Б.: В нашем центре проведено лишь 3 подобные операции. В Беларуси этот метод не является альтернативой антикоагулянтной терапии. Да и в Европе он не очень широко распространен: в минувшем году установлено всего порядка 1 200 окклюдеров. Поэтому пока придерживаемся установленных стандартов и рекомендаций ведения больных с ФП.

Т. Н.: Если у пациента случился ишемический инсульт, то после него следует назначать дабигатрана этексилат (прадаксу) — независимо от того, какую антикоагулянтную терапию человек получал ранее.

Каким должен быть выбор антикоагулянтной терапии после желудочно-кишечного кровотечения, развившегося на фоне приема варфарина? У больного постоянная форма ФП, фракция выброса — меньше 40.

Т. Н.: Желудочно-кишечное кровотечение — не основание для отказа от антикоагулянтной терапии. Останавливаем его — и возвращаемся к антикоагулянту. Выбор последнего — за врачом. Это может быть варфарин, ривароксабан либо дабигатрана этексилат (но в дозировке не 150 мг, а 110 мг 2 раза в сутки).

Что предпочтительнее: пытаться удерживать синусовый ритм или переводить пациента на постоянную форму ФП?

А. Б.: С точки зрения прогноза продолжительности жизни человека — разницы нет. Стоит, вероятно, оценивать, сколько усилий мы затрачиваем на восстановление и удержание ритма, как часто происходит его срыв. Если, несмотря на все предпринимаемые меры, наши попытки не приводят к сохранению стойкого синусового ритма, целесообразнее привести пациента к постоянной форме мерцательной аритмии с назначением антикоагулянтов и соответствующим контролем.

Как долго нужно принимать варфарин после проведения кардиоверсии?

А. Б.: Это зависит от полученного результата. К сожалению, не всегда синусовый ритм восстанавливается или долго держится. Если же итог такой помощи положительный, то антикоагулянт назначается в зависимости от группы риска пациента, определяемой по шкале CHA2DS2-VASc, — от 3–4 недель до постоянного приема.

Какова предпочтительная антикоагулянтная терапия у больного с геморрагической ретинопатией при сахарном диабете?

С. Р.: Думаю, что в этом случае подойдет терапия дабигатраном этексилата в дозе 110 мг 2 раза в день.

Как часто нужно выполнять ФГДС принимающему варфарин при отсутствии жалоб?

С. Р.: Достаточно 1 раза в год, но нужно чаще мониторировать «красную» кровь (уровень гемоглобина, эритроцитов, цветной показатель), особенно если высок риск кровотечений (3 и более балла) по шкале HAS-BLED.

Как долго должен находиться на больничном пациент после электроимпульсной терапии?

С. Р.: Все зависит от физического состояния, наличия сопутствующих болезней. В западных странах такая процедура амбулаторная: через 2 часа уже приступают к трудовой деятельности. Мы оставляем человека в стационаре как минимум на сутки для наблюдения.
Сегодня мы получили по сути новую технологию профилактики эмболических инсультов. Дело — за внедрением. Надеемся, что цена нового препарата будет недолго сдерживать его применение в нашей стране.

Как меняется эндотелиальная функция сосудов при приеме этого лексредства? Есть ли какие-то особенности или, возможно, требуется дополнительная комбинированная терапия?

Т. Н.: Работы по этому вопросу есть. Правда, влияние препарата на сосуды исследовали пока на лабораторных животных. Выяснено, что дабигатрана этексилат улучшает эндотелиальную функцию.

Каковы механизмы выведения препарата? Нет ли опасности повреждения почек?

Т. Н.: Действительно, дабигатрана этексилат преимущественно (до 80%) выводится почками. И, конечно, у пациента с нарушением функции этих органов концентрация препарата в крови будет выше. Но лексредство сами почки не повреждает.

Отмена варфарина или ривароксабана на 5 дней показала равные риски. А каковы они при отмене дабигатрана этексилата на этот же срок — без гепаринового моста?

Т. Н.: В данном случае подразумевается, что у пациента невысокая вероятность ишемического инсульта. Риски точно такие же: небольшие инвазивные вмешательства (имплантация кардиостимуляторов, удаление катаракты). Количество ишемических событий, кровотечений одинаковое на варфарине и дабигатране этексилате. Но если у человека высокий риск ишемического инсульта — гепариновый мост обязателен.

Больной принимает дабигатрана этексилат, последняя доза препарата — менее 17 часов назад. Как провести экстренную хирургическую операцию? Были ли во время исследования подобные ситуации? Как контролировали их и какие результаты имели?

Т. Н.: В исследовании RE-LY не было пациентов, нуждающихся в срочных больших вмешательствах с продолжительными гемостазами. Но сегодня мы имеем такую практику. На дабигатране этексилате можно оперировать: период выведения препарата короткий, для усиления гемостаза используем свежезамороженную плазму. Пока у дабигатрана этексилата нет антидота, но он уже синтезирован, апробируется, и, надеюсь, скоро мы будем иметь антитела к дабигатрану этексилату, т. е. реально сможем при необходимости нейтрализовать его. Сейчас с этой целью вводим свежезамороженную плазму, концентрат протромбинового комплекса.
Если пациент принял дабигатран менее чем за 2 часа до того, как попал на операционный стол, а отложить вмешательство невозможно, нужно дать активированный уголь; когда прошло более 2 часов, показана гемофильтрация с угольными фильтрами и гемодиализ.

Можно ли пациенту с ИБС назначать дабигатрана этексилат?

Т. Н.: Мы знаем, что при стабильном течении ИБС больной должен принимать варфарин (без аспирина). В такой ситуации можем вместо варфарина рекомендовать дабигатрана этексилат.

Если случился острый коронарный синдром, в начальном периоде назначается двойная антитромбоцитарная терапия, затем по известным нам схемам осуществляется перевод на прадаксу. То есть при ОКС мы совершенно возвращаемся к ее приему и в течение года ведем пациента на этом препарате — с аспирином или лучше с клопидогрелем (если у человека не было стентирования). При наличии покрытых стентов — как минимум на полгода, а предпочтительнее на год, как рекомендовано при ОКС, назначается антитромбоцитарная терапия — аспирин + клопидогрель + прадакса; если риск кровотечения высок, можно перейти на двойную терапию — прадакса + аспирин либо клопидогрель.
Что касается новых антитромбоцитарных препаратов, как, например, тикагрелор или прасугрель, их не рекомендуют использовать вместе с прадаксой, т. к. мы пока не знаем эффекта их взаимодействия: данных нет.
Во время исследования RE-LY пациентов с ОКС (их было приблизительно 4%) вели на двойной антитромбоцитарной терапии (аспирин + прадакса) и тройной (аспирин + клопидогрель + прадакса). Риск при последней комбинации, конечно, был больше, однако не превышал такового при аналогичной тройной терапии, включавшей варфарин. То есть прадакса вела себя не хуже варфарина.

Как лечить пациента с ФП с высоким риском ишемического инсульта и геморрагическим синдромом?

Т. Н.: Четкие европейские и российские рекомендации таковы — дабигатрана этексилат в дозе 110 мг 2 раза в сутки.

Все же стоимость дабигатрана этексилата высока…

Т. Н.: Ценовой фактор остается единственным камнем преткновения и у нас. Однако в некоторых регионах (Ханты-Мансийск, Сыктывкар, Псков и др.) власти выделяют из городских бюджетов средства на бесплатное обеспечение этим препаратом малообеспеченных людей, имеющих высокий риск развития ишемического инсульта. В Санкт-Петербурге наши предложения по этому вопросу мэр пока не поддержал. Возможно, у вас получится обосновать необходимость льгот при назначении такого прямого ингибитора тромбина…

31-05-2013,  Гончар И.А.

Стоимость лечения препаратами из группы ингибиторов тромбина, не входящими в республиканский формуляр (2013), составляет около 100 долларов в месяц - а лечение должно быть пожизненным. Какой процент от пенсии пациента составляет эта сумма? Что, пациенту не надо пить, есть, платить за квартиру? Или коллеги, рекламирующие новые (и очень дорогие)антикоагулянты, полагают, что пациенты после инсульта возвращаются на работу и резко повышают свой уровень благосостояния? Если в европейских странах стоимость препаратов оплачивает страховая касса, то можно рассуждать о том, какой препарат эффективнее предотвратит повторный кардиоэмболический инсульт: дешевый или дорогой. А мы при назначении антитромботической терапии должны реально оценивать существующие у нас ресурсы.

Источник: http://www.medvestnik.by/ru/issues/a_9228.html

Добавить комментарий!

Имя:
E-Mail:
Код:
Дизартрия и курение во время вынашивания плода
Введите код: