Главная Реклама О Сайте Контакты

Курсовая сестринское дело по теме остром панкреатите

Категория: Диагностика | Автор: Afi | Дата: 18.11.2015, 23:30 | Комментари: 7 |

ПЛАН УЧЕБНОГО ЗАНЯТИЯ № 19-21

Дата  согласно календарно-тематическому плану на 2014/2015 учебный год

Группы: МС 201-203

Количество часов:   2+2+2 час

Темы учебных занятий: 

Тема 1.19.   Термические и химические ожоги. Ожоговая болезнь

Тема 1.20.  Электротравма. Неотложная медицинская помощь и лечение

Тема 1.21.  Холодовая травма

Тип учебного занятия:  урок изучения нового учебного материала

Вид учебного занятия:  лекция, беседа, рассказ

Цели обучения, развития и воспитания:     Сформировать знания об основных клинических признаках ожогов, правилах оказания ПМП, принципах лечения; об ожоговой болезни, принципах ее лечения; о клинических проявлениях электротравмы, правилах оказания первой медицинской помощи; о клинических признаках холодовых травм, правилах оказания первой медпомощи, принципах лечения.  

 Формирование  знаний по вопросам:

Ожоги. Классификация. Основные клинические признаки. Методы определения площади ожогов. 

- Ожоговая болезнь, патогенез, клиническое течение. Основные принципы лечения.

- Первая медицинская помощь при ожогах на догоспитальном этапе. Показания к госпитализации. Методы лечения ожогов.  Особенности ожогов у детей. 

- Электротравма. Классификация поражений электрическим током. Клиническая картина, оказание ПМП, уход. Организация сестринского процесса.

- Понятие об отморожении. Факторы, способствующие отморожению. Патогенез. Классификация. Основные клинические признаки. ПМП при отморожениях на догоспитальном этапе. Принципы лечения отморожений.

Общее охлаждение. Клиника. ПМП на догоспитальном этапе, уход. Особенности холодовой травмы у детей. Организация сестринского процесса.

Развитие:  самостоятельного мышления, воображения, памяти, внимания, речи учащихся (обогащение словарного запаса слов и профессиональных терминов)

Воспитание: чувств и качеств личности (мировоззренческих, нравственных, эстетических, трудовых).

В результате усвоения учебного материала учащиеся должны: знать  основные клинические признаки ожогов, правила оказания ПМП при ожогах, принципы лечения.

Знать причины развития и клинические признаки ожоговой болезни, принципы ее лечения.

Знать  клинические проявления электротравмы, правила оказания ПМП.

Знать клинические признаки холодовых травм, правила оказания ПМП при отморожении и общем охлаждении, принципы лечения отморожений.

Материально-технического обеспечение учебного занятия:        презентации, ситуационные задачи, тесты

Междисциплинарные и внутри дисциплинарные связи:   анатомия - кожи, физиология - кожи, фармакология - антисептики, средства для лечения ожогов

Актуализировать следующие понятия и определения: ожоги, ожоговая болезнь, электротравма, отморожения, общее охлаждение

ХОД ЗАНЯТИЯ

1. Организационно-воспитательный момент:  проверка явки на занятия, внешний вид, средства защиты, одежда, ознакомление с планом проведения занятия - 5 минут.

2. Опрос учащихся - 30 минут

3. Ознакомление с темой, вопросами, постановка учебных целей и задач - 5 минут:

4. Изложение нового материала (беседа) - 20 минут

5. Закрепление материала -  10 минут:  

6. Рефлексия - 15 минут.      

7. Задание на дом - 5 минут.                 Итого: 90 минут.

Задание на дом: [1] стр. 281-306 ; [2] стр. 353-386, дополнительно - Интернет-сайт: www.news.moy-vrach.ru

Литература:

        ОСНОВНАЯ

1. Колб Л.И., Леонович С.И., Яромич И.В. Общая хирургия.- Минск: Выш.шк., 2008 г.

2. Грицук И.Р. Хирургия.- Минск: ООО «Новое знание», 2004 г. 

        ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ
3. Дмитриева З.В., Кошелев А.А., Теплова А.И. Хирургия с основами реаниматологии.- Санкт- Петербург: Паритет, 2002 г.

4. Л.И.Колб, С.И.Леонович, Е.Л.Колб  Сестринское дело в хирургии, Минск, Выш.школа, 2007

5. Приказ МЗ РБ № 109 "Гигиенические требования к устройству, оборудованию и содержанию организаций здравоохранения и к проведению санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий по профилактике инфекционных заболеваний в организациях здравоохранения.

6. Приказ МЗ РБ № 165 "О проведении дезинфекции, стерилизации учреждениями здравоохранения

Тема 1.19.  Термические и химические ожоги. Ожоговая болезнь

Ожогами называют повреждения, вызванные термической, химической или лучевой энергией. Тяжесть ожога определяется величиной площади и глубиной повреждения тканей. Чем больше площадь и глубже повреждение тканей, тем тяжелее течение ожога.

Ожоги бывают:

- термические (пламенем, паром, кипятком, горячими маслами, раскаленными предметами, зажигательными веществами);

- контактные электроожоги;

- химические (кислоты, щелочи и др.)

- лучевые (солнечный свет, ультрафиолетовое излечение, лучевая радиация) 

Классификация ожогов

В зависимости от причин, вызвавших ожоги, их разделяют на термические, химические и лучевые. По глубине поражения ожоги делят на четыре степени


Ожоги I степени (см.фото)проявляются резко выраженной краснотой кожи и отеком тканей, сопровождаются жгучей болью и поражением только эпидермиса (см.фото, I-II степень ожога).

Ожоги II степени (см.фото) характеризуются более глубоким поражением кожи, но с сохранением сосочкового слоя ее. Кроме выраженных симптомов, отмеченных при 1 .степени, отмечается образование пузырей из отслоенного эпидермиса, наполненных серозной жидкостью. Пузыри могут образоваться после воздействия температуры или развиться в течение первых суток, что определяется температурой травмирующего агента и длительностью его действия.

Ожоги III степени (см.фото) характеризуются некрозом верхушек сосочкового слоя кожи. В зависимости от степени поражения сосочкого слоя ожоги этой степени поразделяют на IIIa степень - сохраняются участки кожи в волосяных луковицах (см.фото), что сохраняет способность к регенерации кожи без рубцов и IIIб - погибает вся кожа и регенерация возможно только посредством рубцов (см.фото). Келлоидные рубца кожи можно посмотреть здесь

Ожоги IV степени (см.фото)сопровождаются некрозом всего сосочкового слоя и полежащих тканей, вплоть до костей. Эта классификация дополняется данными площади ожога.

Безусловно, степень ожога изолированной не бывает. На практике при ожоге имеются участки всех степеней, ожог классифицируют по преобладанию той или иной степени с указанием общей площади ожога.

Большое значение для определения, тяжести ожога имеет измерение площади пораженной поверхности. Для этой цели в принята схема Постникова, которая позволяет довольно точно определить площадь ожога.

Существуют также способы, которые не отличаются большой точностью, но дают - возможность быстро определить площадь пораженной поверхности. 

Правило «ладони» основано на том, что площадь ладони больного составляет приблизительно 1 % от общей площади его кожи. Таким образом, сколько ладоней помещается на поверхности ожога, такова площадь поверхности ожога, выраженная в процентах. Имеется в виду ладонь потерпевшего.

Сущность правила «девяток» состоит в том, что вся площадь кожи делится на части, кратные девяти. 


Грудь и живот составляют 18 % от общей площади кожи, нижние конечности - по 18%, верхние конечности - по 9 %, голова и шея -9 %, промежность -1 %.

Таким образом, при осмотре можно приблизительно, используя тот или иной способ, определить площадь ожога.

Если ожоги не занимают полностью какой-либо области тела, а располагаются отдельными участками, то площадь измеряют путем наложения на них стерильного целлофана и обведения контуров чернилами. Затем целлофан помещают на миллиметровую бумагу и вычисляют площадь в квадратных сантиметрах. Средняя величина общей поверхности тела человека принята за 16000см".

Термические ожоги вызываются паром, кипятком, пламенем, раскаленными предметами и даже солнечными лучами. Глубина поражения определяется температурой травмирующего агента, длительностью его воздействия, а также особенностями организма и состоянием кожи области поражения (тонкая, толстая, нежная или омозолелая и др.).

Патолоrанатомическая картина . При ожогах I и II степеней характерно развитие серозного воспаления, а при III и IV- развитие некроза. Высокая температура вызывает гиперемию (1 степень), затем образуется серозный выпот, который, скапливаясь, отслаивает эпидермис в виде пузырей; наблюдаются дегенерация клеток росткового слоя эпидермиса и кровоизлия­ние в нем (II степень).

При III степени отмечаются коагуляционный некроз с развитием сухой гангрены тканей, поражение сосудов с развитием тромбозов.

На вскрытиях умерших от ожогов выявляются гиперемия и отек мозга, кровоизлияния в нервные узлы, надпочечники, серозные оболочки, дегенеративные изменения паренхиматозных органов (печень, селезенка, почки).

Общие нарушения при ожогах

Ограниченные ожоги протекают преимущественно как местный процесс. При более значительных поражениях у обожженных наблюдаются серьезные общие расстройства, развивается ожоговая болезнь. В лечении этой болезни различают периоды ожогового шока, острой ожоговой токсемии, ожоговой септикотоксемии и реконвалесценции.

Ожоговая болезнь

Ожоговая болезнь - тяжелое общее заболевание организма, обусловленное обширными ожогами. Ожоговая болезнь развивается при поверхностных ожогах (II - IIIа степени) площадью более 15% поверхности тела и глубоких — более 10%. Ожоговая болезнь—это комплекс клинических симптомов, развивающихся вследствие термического повреждения кожных покровов и подлежащих тканей.

В течении ожоговой болезни выделяют 4 периода: 

I период — ожоговый шок; 

II период — острая ожоговая токсемия; 

III период — септикотоксемия; 

IV период — реконвалесценция.

Ожоговый шок имеет существенные отличия от травматического шока, главной причиной которого считается боль. Особенность ожогового шока  заключается в его причинах и патогенезе. Основная причина ожогового шока является не болевой фактор, хотя и его значимость не исключается, а обильная плазмопотеря и, связанная с ней дегидратация организма. В связи с этим ожоговый шок не бывает сразу после ожоговой травмы, а развивается постепенно, по мере нарастания объема плазмопотери и дегидратации, достигая высшей точки тяжести и глубины через 3-4 суток после травмы. 

Ожоговый шок характеризуется своеобразной клинической картиной: в первые часы после травмы больной возбужден, неадекватно оценивает свое состояние, затем возбуждение сменяется заторможенностью и адинамией, развивается гиповолемия, степень которой зависит от тяжести ожога. При более глубоких ожогах объем цирклирующей крови уменьшается вследствие как депонирования крови, так и ее гемолиза. Для клинической картины ожогового шока характерны бледность кожных покровов, уменьшение выделения мочи вплоть до анурии, жажда, тошнота, артериальное давление однако меняется только при тяжелых степенях ожогового шока. Нормальное артериальное давление тем не менее не говорит о благоприятном прогнозе, так как уровень давления обусловлен особенностями гемодинамики при ожоговом шоке. Длительность ожогового шока исчисляется 2—72 ч и зависит от степени гемодинамических нарушений. Стабилизация последних свидетельствует о наступлении следующего периода ожоговой болезни.

Острая ожоговая токсемия продолжается 7—8 дней, наступление ее сопровождается обычно повышением температуры тела. Возвращение жидкости в сосудистое русло, а вместе с ней и токсических веществ ведет, с одной стороны, к восстановлению гемодинамических показателей, а с другой — к выраженной интоксикации, что проявляется в тахикардии, глухости тонов сердца, анемии, гипо-и диспротеинемии, нарушении функции печени и почек, повышении температуры тела.

Септикотоксемия характеризуется развитием инфекции, условно этот период начинается с 10-х суток. Возбудителями инфекционного процесса являются стафилококк, синегнойная палочка, протей и кишечная палочка. При глубоких и обширных ожогах нагноение ожоговой раны может наблюдаться уже в период токсемии. Отторжение ожогового струпа начинается с 7—10-го дня, в это время наиболее ярко проявляется расцвет инфекции и развитие различных гнойно-септических осложнений (пневмонии, пролежни, сепсис и пр.). Полное восстановление кожного покрова свидетельствует об окончании периода септикотоксемии. У больных с глубокими и обширными ожогами период ожоговой инфекции сопровождается ожоговым истощением, которое в тяжелых случаях проявляется в уменьшении массы тела, сухости и бледности кожи, резкой атрофии мышц, пролежнях, контрактуре суставов.

Период реконвалесценции характеризуется нормализацией функций органов и систем, нарушенных на протяжении первых трех периодов заболевания. Однако нарушения функции сердца, печени, почек и других органов могут наблюдаться и через 2—4 года после травмы, поэтому люди, перенесшие ожоговую болезнь, должны постоянно находиться на диспансерном учете.

Лечение ожогов

Лечение ожогов заключается в оказании первой помощи на месте про­исшествия, в борьбе с осложнениями (шок и др.), первичной обработке ожоговой поверхности, местном и общем лечении.

Первая помощь должна обеспечить прекращение действия травмирующего агента, профилактику шока, инфицирования ожоговой поверхности и эвакуацию пострадавшего в лечебное учреждение.

После прекращения воздействия высокой температуры (вынос из огня, удаление горячих предметов и др.) с пострадавших участков тела больного снимают или, что менее травматично, срезают одежду и на обожженные поверхности накладывают асептическую повязку. При сильных болях под кожу и внутривенно вводят 2 мл 1 % раствора морфина или омнопона, после чего больного немедленно направляют в лечебное учреждение.

В стационаре принимают срочные меры по ликвидации шока, вводят противостолбнячную сыворотку и производят первичную обработку повер­хности ожога. Один из способов ее заключается в том, что в теплой (температура 25 "С) операционной или чистой перевязочной при обезболивании (наркоз или местная анестезия) стерильными марлевыми шариками, смоченными эфиром или 0,5 % раствором нашатырного спирта, тщательно обмывают пораженную поверхность и окружающую кожу; отслоенный эпидермис и инородные тела полностью удаляют. Поверхность ожога высушивают стерильными салфетками и протирают спиртом, после чего накладывают стерильную повязку с синтомициновой эмульсией, стерильным вазелиновым маслом со спиртом, раствором фурацилина или помещают больного под каркас из стерильных простыней при открытом методе лечения.

Все многообразные методы местного лечения ожогов можно разделить на четыре группы: 1) закрытые, 2) открытые, 3) смешанные, 4) оперативные. Выбор метода лечения определяется тяжестью ожога, временем, прошедшим с момента травмы, характером первичной обработки и обстановкой, в которой будет проводиться лечение.

При закрытом методе лечения на поверхность ожога накладывают повязки с различными веществами (противоожоговая мазь, эмульсия синтомицина, диоксидиновая мазь и др.).

В последние годы стали применять следующий метод: обработанную поверхность ожогов закрывают фибриновыми или пластмассовыми пленками, защищающими раневую поверхность, и под пленки вводят антибиотики, препятствующие развитию инфекции. Преимущества этого метода следующие: уменьшение опасности инфицирования ожога, возможность применения в любых условиях (поликлиника, стационар, военно-полевые учреждения и др.), подвижность больного, облегчающая борьбу с осложнениями со стороны серд­ца, легких, с контрактурами суставов, возможность транспортировки. Недостатками его являются затруднение при наблюдении за раневой повер­хностью, болезненность перевязок и разрушение при них части грануляций и эпителия.

Открытый метод лечения применяют в двух видах: а) без обработки поверхности ожога дубящими веществами и б) с созданием на поверхности ожога корочки (струпа) путем обработки коагулирующими препаратами. При открытом методе лечения без обработки дубящими препаратами больного после первичной обработки ожоговой поверхности укладывают на кровать, заправленную стерильной простыней, и помещают под каркас из стерильных простыней. С помощью электрических лампочек поддерживают температуру 23-25 °С. Раневая поверхность подсушивается и покрывается корочкой, под которой и происходит заживление. При развитии нагноения корочку снимают и переходят на закрытый метод лечения.

Открытый метод, с обработкой дубящими веществами применяют при значительной плазмопотере и опасности инфицирования ожогов. При атом поверхность ожога обрабатывают дубящими, прижигающими препаратами (2-3 % раствор перманганата калия, 10 % раствор нитрата серебра). После такой обработки поверхность ожога покрывается плотной эластииной корочкой, которая и защищает рану от инфекции. Под такой коркой, если не развивается нагноение, наступает заживление ожоговой поверхности. При развитии инфекции после удаления корочки переходят на закрытый метод лечения.

Смешанный метод заключается в применении открытого и закры­того методов лечения. Развитие нагноения ожоговой поверхности заставляет переходить от открытого к закрытому методу и применению повязок с различными препаратами. Ряд больных, лечившихся закрытым методом, переводят на открытый метод с целью подсушивания образовавшейся корочки и заживления полней небольших раневых поверхностей.

Хирургическое лечение ожогов

При глубоких, но ограниченных по площади ожогах (до 10 % поверхности тела) и удовлетворительном общем состоянии пораженных показаны оперативные методы - ранняя некрэктомия (4-й день после ожога) и первичная кожная аутопластика. Гомопластические пересадки кожи производят для временного закрытия обширных дефектов при тяжелом состоянии пострадавших.

При обширных ожогах иногда образуются большие вяло граоулирующие раны, которые медленно эпителизируются и заживают. В этих случаях показана свободная пересадка кожи.

Общее лечение определяется возможными осложнениями, нарушениями функций органов и систем. Сразу после ожога принимают меры предупреждения и лечения шока: согревание, покой, новокаиновая блокада и другие меры борьбы с болью, введение бромидов, переливание крови или плазмы, кровезаменителей. При ожоговом шоке резко нарушено всасывание жидкости из тканей в сосудистое русло, в связи с этим сердечные и болеутоляющие средства вводят в вену.

В последующие дни ведется борьба с гипопротеинемией, сгущением крови и интоксикацией: вводят большие дозы сыворотки, плазмы (1,0-1,5 л в день), изотонический раствор хлорида натрия (до 2 л), 40% раствор глюкозы (по 60-100 мл), 10% раствор хлорида натрия (по 40-50 мл), кровезаменители, белковые гидролизаты и др. В этой фазе течения ожогов показана интенсивная инфузионная терапия.

Основными причинами смерти при ожогах являются шок, токсемия, инфекция и эмболия.

Ожоги менее 10 % поверхности тела редко приводят к смерти; среди больных с поражением 50 % поверхности тела и больше процент летальности большой.

Химические ожоги - это поражение тканей веществами, способными быстро вызывать омертвение тканей (кислоты, щелочи, соли тяжелых металлов, некоторые газы и др.)

При химических ожогах следует различать местное и общее воздействие этих веществ: при местном воздействии - ожог, а при общем (резорбтивном) воздействии  - может быть отравление.    

Местное воздействие:

- сухой (коагуляционный) некроз за счет коагуляции белка (кислоты, соли тяжелых металлов).  При этом образуется плотный струп, который препятствует глубокому проникновению агрессивного вешщества.

- влажный (колликвационный) некроз (щелочи). При этом омыляются жиры, струпа не образуется и агрессивное вещество сохраняет возможность глубокого проникновения в ткани.

Общее воздействие.    Токсическое воздействие агрессивного вещества и поврежденных им тканей на организм в результате их резорбции (всасывания). Оно также зависит от площади ожога и его гдубины. Степени ожога при этом не выделяются.

Первая помощь:

1. Промыть кожу обильным количеством воды в течении 15 минут. При ожогах негашенной известью такие промывания запрещены из-за температурной реакции при взаимодействии воды и извести;

2. Использлвание слабых растворов нейтрализующих веществ (но только после обильного промывания водой): для кислот - щелочи (питьевая сода), для щелочей - органические кислоты (уксусная, лимонная) в виде слабых (до 1%) концентраций растворов.

3. Дальнейшее лечение - по всем правилам лечения жогов, включая некрэктомии и последующие пластики кожных дефектов с пересадкой кожи.

Тема 1.20.  Электротравма. Неотложная медицинская помощь и лечение

Электротравма  (см. картинку) – это травма, полученная вследствие поражения человека электрическим током или молнией. См.видео.

Опасными для человека и приводящими к электротравме считаются сила тока превышающая 0,15А (в электросетях - 6А), а также переменное и постоянное напряжение больше 36 Вольт (в  электросетях переменное 220в, в силовых - 380 в). Последствия электротравмы могут быть самыми разными: удар током может вызвать остановку сердца, кровообращения, дыхания, потерю сознания. Почти всегда электротравма сопровождается повреждениями кожных покровов, слизистых оболочек и костей на месте входа и выхода электрического разряда, приводит к нарушению деятельности центральной и периферической нервной системы.

Виды электротравм

Электротравмы классифицируют по месту их получения, характеру воздействия электрического напряжения, характеру травмы (местные и общие электротравмы).

В зависимости от места получения, выделяют такие виды электротравм: производственные, природные и бытовые.

По характеру воздействия электрического тока электротравма может быть мгновенной и хронической. Мгновенное поражение током – это получение человеком электрического разряда, превышающего допустимый уровень за очень короткий промежуток времени. Именно такая электротравма сопровождается серьезными повреждениями, требующими реанимации и хирургического вмешательства. А такой вид электротравмы, как хроническая, возникает из-за длительного и незаметного воздействия электрического напряжения на человека. Пример – работа возле генераторов большой мощности. У людей, которые подвергаются такому виду электротравмы, наблюдаются повышенная утомляемость, нарушение сна и памяти, головные боли, тремор, повышенное давление, расширение зрачков.

К тому же, принято выделять и такие виды электротравмы, как местные и общие. Местная электротравма – это ожог, электроофтальмия, металлизация кожных покровов (попадание под кожу и расплавление под действием электрической дуги мелких металлических частиц), механические повреждения. А общие электротравмы возникают при поражении электрическим током различных мышечных групп, которое проявляется судорогами, остановкой сердца, дыхания

Причины электротравм

Причинами электротравм в большинстве случаев (процентов 80-90) служит прямой контакт с токоведущими элементами электрических установок, работа с ними без предварительного снятия напряжения. Главными причинами электротравм являются халатность и невнимательность – неправильные подача напряжения и отключение источника тока, неудовлетворительное состояние изоляции.

Другими словами, причины электротравм можно систематизировать следующим образом: технические причины (неисправность оборудования, неправильная  его эксплуатация), организационные (невыполнение правил техники безопасности), а также психофизиологические (усталость, сниженное внимание).

Было замечено, что на производстве огромный процент электротравм приходится на время окончания и начала рабочих смен (пересменку), а также на утреннюю (первую) смену.  В первом случае большую роль играет фактор усталости, а во втором – особенность планирования рабочего дня: максимальное количество работ с электроустановками приходится именно на утренние часы.

Помощь при электротравме

Независимо от вида электротравмы (только если это не природная, в результате удара молнии) в первую очередь, оказывая помощь пострадавшему, следует любым доступным способом обесточить источник поражения: нажать на выключатель на приборе, повернуть рубильник, выкрутить пробки или оборвать электрические провода.

Оказывая помощь при электротравме, нельзя забывать о мерах предосторожности: убирать провода от пострадавшего можно только с использованием заизолированных инструментов, или с помощью любого другого, но сухого предмета, обязательно надев резиновые перчатки. Также, не защитив свои руки, нельзя прикасаться к травмированному электрическим током человеку, если не  отключены провода.

Человека, получившего электротравму общую, или местную следует положить на ровную поверхность, обязательно вызвать скорую помощь и предпринять следующие действия:

1. Проверить пульс, и при его отсутствии (остановке кровообращения) провести непрямой массаж сердца;

2. Проверить дыхание, и если его нет, провести искусственное дыхание;

Особенность!!!: сердечно-легочную реанимацию следует проводить большой отрезок времени (2-3 часа), включая все время транспортировки, поэтому оказывающих помощь требуется несколько человек. Но и при успешной реанимации, и в лечебном учреждении следует быть готовым к внезапной остановке сердца и прекращению дыхания. Показанием к прекращению реанимации являются трупные пятна.

3. Если есть пульс и дыхание, следует положить пострадавшего на живот и при этом  повернуть его голову на бок. Так человек сможет свободно дышать и не захлебнется рвотными массами;

4. На ожоги, полученные при электротравме, следует наложить повязку, обязательно сухую и чистую. Если обожжены стопы или кисти, надо проложить между пальцами свернутые бинты или ватные тампоны;

5. Провести осмотр пострадавшего на предмет других сопутствующих травм и при необходимости оказать помощь;

6. Если человек в сознании, рекомендуется давать ему пить жидкость в больших количествах;

По материалам сайта http://neboleem.net/

Тема 1.21.  Холодовая травма

ОТМОРОЖЕНИЯ

Отморожения - это местное повреждение тканей, вызванное воздействием низкой температуры. Как и ожоги, относятся к категории термической травмы, только при ожогах действуют высокие температуры, а при отморожениях - низкие. Причем, при местном воздействии низкой температуры возникают отморожения, а при общем воздействии холода возникает другая патология, именуемая замерзанием. В патогенезе как одних (ожоги), так и других (отморожения), а так же в подходах к лечению этих травм много общего.

Факторы, способствующие отморожению. 

Холод, как правило, вызывает отморожения при длительном воздействии, продолжающемся много минут, часов, а иногда и суток. И только очень низкие температуры (ниже -40 - - 50  градусов С), редко встречающиеся в условиях повседневной жизни, ведут  к развитию отморожения в течении нескольких минут. Отморожением чаще всего поражаются открытые части тела (лицо, кисти рук и стопы). Развитие отморожений способствуют:

- повышенная влажность воздуха;

- ветер;

- местные и общие расстройства кровообращения в силу различных причин;

- истощение, утомление организма;

- сдавливание сосудов (тесная обувь, одежда);

- заболевания (авитаминоз, анемия и др.)

В зависимости от этиологического фактора различают следующие основные виды отморожений, отличающихся по клинической и морфологической картине:

Острое воздействие холода: может быть местным и общим (замерзание).

- Отморожение от воздействия сухого мороза; 

Отморожение, возникающее при температуре выше нуля; 

Контактные отморожения, возникающие при субкритической температуре; 

В большинстве случаев отморожению сухим морозом подвергаются периферические части тела (лицо, стопы, уши, нос и т.д.). Первое место по частоте отморожений занимает 1 палец стопы, на втором месте находятся пальцы кисти.  От воздействия низких отрицательных температур при сухом морозе страдают преимущественно открытые или периферические участки тела. Непосредственно повреждается клеточная протоплазма с последующим некрозом или дегенерацией тканей.

Отморожение при плюсовой температуре возможны только при наличии факторов, способствующих отморожению В первую очередь это высокая влажность (промокания), сильны ветер, тесная одежда или обувь

Контактные отморожения возникают при непосредственном соприкосновении обнаженных участков тела (чаще рук) с резко охлажденными металлическими предметами (см.рисунок). Такие отморожения чаще наблюдаются в военное время у танкистов, ракетчиков, летчиков и др.

Ознобление - особая форма отморожения, поражение кожи при длительном повторном воздействии холода и сырости. Характеризуется появлением на коже носа, щёк, кистей рук, ушных раковин, реже стоп, голеней или ягодиц ограниченных или распространённых участков красно-синюшного цвета, припухших, уплотнённых, холодных на ощупь, болезненных при надавливании. Ознобление обычно сопровождается чувством зуда, жжения, а при быстром согревании — боли. Различают острые и хронические (рецидивирующие) формы ознобления. Возникновение ознобления зависит от индивидуальных особенностей организма, возраста, сезона (чаще наблюдается у ослабленных людей, детей, подростков, стариков в весенне-осенний период; появлению Озноблению способствуют анемия, неправильное питание, витаминная недостаточность, нервные расстройства, хронические инфекции и интоксикации. Лечение: тёплые ванночки, массаж, растирание камфарным спиртом, смазывание настойкой йода, ультрафиолетовое облучение; при трещинах и изъязвлениях — ванночки с перманганатом калия и мазевые повязки. Профилактика: защита от холода и сырости участков тела, подверженных озноблению, общеукрепляющие средства (полноценное питание, витамины, препараты кальция, железа).

"Траншейная стопа". (см.фото) - особая форма отморожения нижних конечностей, возникающая при длительном непрерывном охлаждении и влажности ног при умеренной (выше нуля) внешней температуре (например, у рыбаков на севере, ношение мокрой обуви в окопах во время военных действий — отсюда и название траншейная стопа).

Однако при траншейной стопе, в отличие от обычного отморожения, признаки поражения ног развиваются исподволь на фоне продолжающегося охлаждения. Если до появления первых признаков поражения ноги удается обсушить и согреть, а затем они снова намокают, то картина траншейной стопы может развиться сразу и бурно. Различают четыре стадии поражения. Первая — через 12—15 дней (иногда через 3—4) пребывания на холоде в мокрой обуви появляются боли, нарушения чувствительности, мышечная слабость, особенно в пальцах стоп. Вторая — сопровождается отеками, покраснением кожи. Первая и вторая стадии обратимы (легкие формы траншейной стопы). При третьей стадии сначала образуются пузыри на пальцах и подошвенной поверхности стоп, а потом язвы.   Четвертая   стадия   траншейной стопы — омертвение глубоких тканей, которое часто переходит во влажную гангрену или осложняется анаэробной инфекцией.

Лечение поражений первой и второй стадий — тепловые процедуры, ультрафиолетовое облучение; при третьей и четвертой стадиях — как при отморожении. Профилактика: пользование непромокаемой обувью, создание условий для ее просушивания.

Общее охлаждение (замерзание). Наряду с местным повреждающим действием низких температур на ткани в некоторых случаях наблюдается общее воздействие холода на организм, которое может привести к общей гипотермии, то есть к замерзанию человека.

Замерзание возникает в результате истощения адаптационных механизмов терморегуляции, когда температура тела под влиянием внешнего охлаждения прогрессивно падает, и угнетаются все жизненные функции вплоть до их полного угасания. Как и при отморожении, в развитии процесса замерзания различают два периода - скрытый и реактивный.

- Скрытый период: преобладают сонливость, вялость, замедленность реакций, речи, движений, общая дрожь тела. Затем наступает помрачнение сознания и утрата сознания, судороги, окоченение мускулатуры, прогрессирующее замедление, ослабление и нарушение ритма дыхания, сердечной деятельности с последующей клинической смертью.  Важнейшим симптомом является понижение температуры в прямой кишке ниже 35 градусов. Реальная угроза смерти возникает при снижении температуры в кишке ниже 25 градусов.

- Реактивный период: наступает после согревания организма в целом. В этот период могут развиваться различные патологические процессы во внутренних органах (пневмонии, нефриты и т.п.) и расстройства со стороны нервной системы (невриты, параличи, трофические поражения, психические и нервные заболевания и т.п.).

 Важнейшей особенностью замерзания является его фазовый характер, который клинически проявляется в виде трех симптомокомплексов, основанных на показателях ректальной температуры.

1. Адинамическая фаза. Характеризуется снижением температуры до 35-32 градусов. В начальном периоде снижения температуры усиливаются все жизненные функции организма и, прежде всего, повышается возбудимость нервной системы; нарастают частота и глубина дыхания, учащается пульс и повышаются артериальное давление, скорость кровотока, возрастают обмен веществ и потребление кислорода организмом. Благодаря этому некоторое время сохраняется нормальный уровень температуры тела за счет максимального напряжения всех сил организма и усиления теплопродукции. Затем наступает снижение температуры тела, сопровождаемое падением основных показателей жизненных функций. Уменьшается частота дыхания, сердцебиения, угнетается сознание, замедляются реакции, появляются скованность речи, сонливость и т.п.

2. Ступорозная фаза. Ее следует считать защитным торможением коры головного мозга с распространением на нижележащие отделы центральной нервной системы. При снижении температуры до 26-27 градусов угнетаются основные жизненные функции. Замедляется частота дыхания и пульса, ослабевает сила сердечных сокращений, нарастают гипоксия и гипоксемия, прекращается дрожь. Развиваются выраженная мышечная ригидность, недержание мочи и кала. Полностью подавляется психическая деятельность, ослабевает возбудимость подкорковых центров, реакции и рефлексы ослабевают.

3. Судорожная фаза. Наступает при падении температуры ниже 26 градусов и характеризуется угасанием всех жизненных функций. Резко снижается обмен веществ и нарушается снабжение тканей кислородом. Ослабевает сердечная деятельность, исчезает артериальное давление. Нарушается ритм дыхания и наступает его остановка. Исчезают мышечный тонус и ригидность мышц. В конечной фазе развития запредельного торможения, парабиоза и паралича центральной нервной системы угасают все жизненные функции, и наступает клиническая смерть.

Отогревание при замерзании:  пострадавший помещается в теплую ванну, температура которой в течении 30 минут доводится до 37о .

Исходная температура ванны берется равной исходной температуре тела пострадавшего, измеренной ректальным способом.

         

Патогенез отморожений. В основе его лежит длительный спазм артериол под влиянием холода с последующим тромбозом их, что и нарушает местное кровообращение тканей вплоть до образования некроза. Возможно, в этом механизме играет роль не столько тромбоз сосудов, сколько их замерзание, в условиях которого действие факторов свертывания крови резко замедляется. Однако изменения в тканях, подвергшихся отморожению, характеризуются неравномерностью поражения. Наряду с участками некроза встречаются и малоизмененные ткани, что придает поверхности кожи мраморный оттенок. Как указывалось выше, вначале промерзают периферические и ввступающие участки тела: пальцы рук, ног, нос, щеки ушные раковины. По мере увеличения времени холодового воздействия граница промерзания сдвигается вглубь и к центру.

Глубина и площадь повреждения тканей при отморожении выявляется не сразу, а лишь спустя определенное время после согревания. Поэтому в развитии отморожения различают два периода: скрытый (дореактивный) и реактивный (после согревания). Для скрытого периода характерна бледность кожных покровов с потерей чувствительности и местное снижение температуры с нарушением обмена и кровообращения в отмороженных участках пропорционально продолжительности действия и характера температурного фактора. Объективным критерием наступления реактивного периода следует считать нарастающий отек отмороженного участка тела. Этому периоду свойственны появление воспаления и некроза и более точное выявление глубины и площади повреждения.

После согревания клиническая картина проявляется неодинаково, и степень ее находится в прямой зависимости от продолжительности тканевой гипотермии.

Классификация отморожений.  (см.схему)

I степень: (см.фото) характерно расстройство местного кровообращения и иннервации без последующего некроза при непродолжительном периоде понижения температуры тканей. Пострадавший ощущает зуд, жгучие боли, парестезию в пораженных участках. Кожа отечная, напряженная, имеет мраморный рисунок. Все эти явления исчезают в ближайшие дни, но надолго сохраняется повышенная чувствительность пораженных участков кожи к холоду.

II степень: (см.фото) отморожение сопровождается отеком и некрозом кожи до мальпигиева слоя. На цианотичной и отечной коже образуются пузыри с прозрачным экссудатом, которые могут появляться и через несколько дней после согревания. Пострадавший отмечает интенсивные боли в местах отморожения, усиливающиеся при нарастании отека, срок лечения таких пострадавших 3 недели и более.

III степень: (см.фото) длительный период тканевой гипотермии. Наступает некроз  всей толщи кожи вместе с подкожной клетчаткой. На отмороженной коже могут образоваться дряблые пузыри с геморрагическим содержимым. Субъективные ощущения более интенсивны и продолжительны. Кожа бледная и холодная на ощупь. Омертвевшие ткани подвергаются частичному расплавлению и отторжению, что сопровождается нагноением. Образовавшийся дефект заживает по типу вторичного натяжения в течение 30-60 дней.

IV степень: (см.фото) характеризуется наибольший период тканевой гипотермии и резким падением местной температуры тканей. Омертвевают все слои мягких тканей и кости. Интенсивность болей весьма разнообразна и не соответствует глубине и масштабам отморожения. Самопроизвольное отторжение некротизированных тканей затягивается надолго и нередко осложняется гнойной инфекцией.

  Диагностика глубины и площади поражения в реактивный период крайне затруднена. Лишь по выявлению демаркационной полосы возможен более достоверный диагноз, но она выявляется только к 10-12-му дню. Иногда  в целях ранней диагностики удаляют пузырь и если раневая поверхность нечувствительна к болевым раздражениям и не кровоточит при уколе и насечке, то это свидетельствует о некрозе всех слоев кожи.

Основные клинические признаки отморожений. (см.фото) Любая форма холодовой травмы начинается со «скрытого периода». Для него характерно появление первичных симптомов холодового поражения в виде ощущения онемения, зуда, «одеревенения». Ходьба становится невозможной, или больной жалуется, что он не чувствует движений стоп и прикосновений к почве. Иногда возникают сильные, ломящие боли в стопах и икрах. Обычны жалобы на «холодные ноги». В этой стадии кожа пятнистая (мраморная) или слегка цианотичн-серая. Ощущения при отморожении, о которых рассказывают больные, сводятся к различным формам нарушения чувствительности. Первоначальное ощущение холода вскоре сменяется покалыванием, жжением, извращением ощущений и АНЕСТЕЗИЕЙ. В отмороженной конечности появляется чувство тяжести, ощущение мурашек, при ходьбе не ощущается фунт. При обнаружении пострадавший заторможен, двигательная активность затруднена. Кожные покровы бледно-синюшного цвета, холодные на ощупь. Тактильная и болевая чувствительность отсутствует или резко снижена. Возможно подавление зрачковых рефлексов. Температура тела меньше 36°С. 

Главной задачей неотложной терапии при выраженном замерзании (ступорозная и судорожная фаза) является быстрое активное согревание, направленное на скорейшее восстановление нормального уровня температуры тела человека.

  Пассивное согревание (укутывание в теплом помещении и пр.) таких пострадавших следует считать бесплодной потерей времени. Боязнь отрицательных последствий быстрого активного согревания необоснована. Опасно лишь перегревание, которое может вызвать тяжелые последствия уже при небольшом превышении температуры тела. Поэтому рациональные мероприятия активного согревания должны обеспечить быстрейший возврат температуры тела к нормальному уровню и одновременно предупредить опасность перегревания.

  Для активного согревания пострадавшего в ступорозной или судорожной фазе необходимо поместить в теплую ванну с водой первоначальной температуры, соответствующей температуре тела, но ниже 22-24 градусов. В течение 10-12 минут температуру воды доводят до 36-40 градусов и поддерживают на этом уровне. Целесообразно в ванне производить острожное растирание тела мягкими мочалками, что способствует восстановлению сосудистого тонуса и рефлекторной активности нервной системы. При учащении у пострадавшего дыхания хотя бы до 12 в минуту его вынимают из ванны и подключают к аппарату ИВЛ, одновременно проводя весь комплекс консервативной терапии.

  Эффективно внутривенное введение растворов глюкозы с инсулином, низкомолекулярных кровезаменителей, новокаина и других растворов, подогретых до температуры тела пострадавшего, а также введение гепарина, гормонов.

Особенности оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе. (см.видеоролик) 

Первая помощь при отморожениях в скрытом периоде сводится к скорейшему восстановлению температуры и кровообращения в пораженных тканях, защите этого в первую очередь проводят мероприятия по согреванию пострадавшего. Мокрую одежду в утепленном помещении снимают и заменяют сухим. Особую осторожность следует проявлять при снятии примерзшей к телу обуви и одежды, чтобы не взывать механического повреждения отмороженных участков тела. Пострадавшего обогревают всеми доступными методами: с помощью грелок, теплых одеял, мешков-конвертов, дают горячую пищу и питье.

Восстанавливают кровообращение в отмороженных участках путем растирания их ватой со спиртом или сухими руками, сочетая с осторожным массажем этой области, а так же активное согревание отмороженной конечности в теплой воде, сочетая его с активными движениями в пострадавшей конечности белорусскими учеными ПРИЗНАНО НЕ ЦЕЛЕСООБРАЗНЫМ!!! После такого отогревания оттаивают прежде всего периферические и поверхностные участки тканей. В них восстанавливается обмен веществ, а кровотока нет, т.к. глубжележащие сосуды не проходимы. В результате начинаются сильные боли ишемического характера и быстро развиваются некрозы замерзших участков. Принципиально новая методика отогревания уже много лет применяется в Белорусском республиканском ожоговом центре с весьма хорошими результатами. По этой методике на отмороженные поверхности накладывается термоизоляционная повязка (вата, марля и т.п.) а отогревание производится всего организма (теплое помещение, горячая пища, чай и т.п.) При таком отогревании в первую очередь воссстанавливается проходимость сосудов и только потом оттаивают ткани в которых восстанавливается кровоснабжение, что препятствует их некротическим изменениям. Не следует смазывать отмороженную поверхность настойкой йода, красящими веществами, а также жирами и мазями. Это затрудняет местное наблюдение за кожей и обработку отмороженной поверхности

Транспортировка. Пострадавшего лучше транспортировать в обогреваемом транспорте.

Принципы лечения. Врачебная помощь чаще оказывает в реактивном периоде и сводится к наложению спиртовых или спиртоглицериновых, асептических повязок, иммобилизации конечности, введению столбнячного анатоксина и антибиотиков.

 Пострадавших с отморожениями 1 степени и ограниченными отморожениями 2 степени лечат в команде выздоравливающих (амбулаторное лечение). Лица с отморожением 2-4 степени, способные к самостоятельному передвижению и самообслуживанию, подлежат направлению в госпиталь для легкораненых (стационарное лечение). Пострадавших с тяжелыми формами отморожений 3-4 степени эвакуируют в общехирургические госпитали (специализированные ожоговые центры).

В скрытом периоде основная задача заключается в том, чтобы прекратить патогенное действие низких температур, поэтому лечение носит неотложный характер и сводится к сочетанию местного и общего согревания. Поскольку в этот период неизвестна ни глубина, ни распространенность отморожения, операции и местные методы лечения не применяются. Чаще всего после отогревания применяют спиртовые и сухие асептические утепленные повязки.

Хорошие результаты в скрытом периоде дают футлярные новокаиновые блокады конечностей по Вишневскому, способствующие восстановлению кровообращения и нормализации трофики.

В реактивном периоде применяют сочетание местного лечения и оперативных вмешательств. Это возможно на этапе специализированной медицинской помощи. Каких-либо средств, ускоряющих секвестрацию омертвевших тканей, не существует. На гранулирующие поверхности накладывают мазевые повязки (в том числе маслянобальзамическую повязку по Вишневскому), стимулирующие регенерацию и ускоряющие эпителизацию. Отношение к пузырям должно быть щадящим, если они не загрязнены и не повреждены.

В качестве патогенетической терапии в ранние периоды применяют внутривенно или внутриартериально спазмолитические средства в сочетании с антикоагулянтами и низкомолекулярными кровезаменителями.

В комплекс консервативного лечения отморожения включают тепловые процедуры, начиная от грелок и водяных ванн до физиотерапевтических процедур (электросветовые ванны, дарсонваль, индуктотерапия, электрофорез, ультрафиолетовое облучение, парафин и др.) в сочетании с лечебной физкультурой и массажем.

При отморожении 4 степени, и иногда и при отморожении 3 степени основным методом лечения является оперативный. Наиболее частыми хирургическими вмешательствами являются некротомия и некрэктомия. В ряде случаев некротомия предшествует некрэктомии,  так как она позволяет предотвратить влажную гангрену или перевести ее в сухую и таким образом предупредить тяжелые осложнения.

Некрэктомию производят несколько отступя от демаркационной линии. Иногда при отморожении 4 степени с целью сохранения конечности или сохранения более длинной культи при ампутации предварительно применяют тангенциальную остеонекрэктомию (по плоскости). После выявления границ омертвения и образования струпа при удовлетворительном состоянии и отсутствии местных острых воспалительных явлений делают экзартикуляцию или ампутацию в пределах нормальных тканей, но, соблюдая принцип Пирогова, заключающийся в том, что ампутацию нужно производить так низко, как это возможно, сообразуясь с распространенностью процесса и необходимостью образования функционально полноценной культи.

Первичные ампутации при отморожениях противопоказаны. Экстренные ампутации проводят лишь в связи с тяжелыми осложнениями (анаэробная инфекция, сепсис и др.). При необходимости в целях укорочения сроков лечения раневую или гранулирующую поверхность закрывают местными тканями, свободным кожным лоскутом или лоскутом на питающей ножке. При развитии гнойно-воспалительных процессов в отмороженном участке и интоксикации их лечат по общим правилам гнойной хирургии.

 Осложнения отморожения бывают местными и общими.

- Местные осложнения встречаются наиболее часто: лимфадениты, лимфагиты, абсцессы, флегмоны, рожистое воспаление, тромбофлебиты, невриты, остеомиелиты и др., которые лечат в соответствии с общепринятыми методами в хирургии.

- Общие осложнения: сепсис, столбняк, анаэробная инфекция и др. все эти осложнения приводят к высоком летальности.

 После отморожения 1-2 степени могут наблюдаться явления эндартериита и ознобления, а при 3 степени - рубцовые изменения кожных покровов. Летальные исходы в скрытом периоде отморожения следует рассматривать как исход замерзания. Если смерть при отморожении наступает в реактивном периоде, то она, как правило, связана с инфекционными раневыми осложнениями (сепсис, анаэробная инфекция, столбняк и др.).ооо

Особенности холодовой травмы у детей. Принципиальных особенностей такой травмы у дете не существует. Следует только учитывать большую чувствительность кожи ребенка к холоду и несовершенство систем терморегуляции у детей, что быстрее приводит к переохлаждению и замерзани.

Чтобы избежать отморожения у детей: 

- расскажите ребенку о возможности отморожения и его первых признаках (бледное пятно!); 

- в сильные морозы (ниже -20 град.С) не разрешайте ребенку долго гулять и уходить далеко от дома; 

- маленьким детям в морозные дни перед прогулкой смажьте нос и щеки жиром - гусиным салом или сливочным маслом; 

- не надевайте на малыша тесную и с тугими резинками одежду, тесную обувь; 

- отправляясь с ребенком на продолжительную лыжную прогулку, обязательно возьмите с собой горячий чай или какао в термосе.

Профилактика столбняка обязательная, как и при любой травме. Проводится по общеутвержденным схемам иммунопрофилактики и экстренной профилатики столбняка

Диспансеризация проводится в целях профилактики осложнений отморожений и их лечения.

По материалам сайта http://neboleem.net/

Источник: http://www.news.moy-vrach.ru/otmorojeniya/

Добавить комментарий!

Имя:
E-Mail:
Код:
Как измененный рацион влияет на течение артрита
Введите код: