Главная Реклама О Сайте Контакты

Ишемический инсульт как лечится

Категория: Гипертония | Автор: Аль-хур | Дата: 08.12.2015, 20:32 | Комментари: 4 |

ИНСУЛЬТ ЭТО

ОПРЕДЕЛЕНИЕ: Инсульт это - острое нарушение мозгового кровообращения ( онмк ) сопровождающееся нарушением функций мозга, длящееся сверх 24 часов или повлекшее смерть пациента.
Так же есть такое понятие как малый инсульт, когда симптомы инсульта проходят за трех недели с начала острого нарушения мозгового кровообращения ( онмк ).

ИНСУЛЬТ - АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕММЫ обусловлена:
Инсульта в течение года в России составляет 3—4 случая на 1000 населения (Гусев Е. И., 1994). Инсульты с возрастом происходят чаще: в 50—60 лет частота острых нарушений мозгового кровообращения перешедших в инсульт это - 7,4, а в 60—69 лет — около 20,0 на 1000 человек населения. Ишемический инсульт случается примерно в 80 % случаев, а геморрагический соответственно в 20.
Случаи заканчивающиеся смертью и глубокой инвалидностью у больных с инсультами во многом зависит от скорости начала правильного лечения так при начале лечения неврологом инсульта в первые 3 часа зона его может уменьшиться на 70 - 90 %, так же известна статистика о том, что при лечении в остром периоде в стационаре случаи смерти от инсульта 24%, а у тех кто лечится дома — 43 % (Виленский Б. С, 1995). Инсульт занимает второе место среди причин смерти (после сердечно-сосудистых заболеваний).
После инсульта 70—80 % больных становятся инвалидами, и около 20—30 % среди этих людей нуждаются в помощи посторонних постоянно.

ИНСУЛЬТ КЛАССИФИКАЦИЯ ( по степени тяжести, по месту нахождения, по происхождению)

По степени тяжести учитывая проявления онмк невролог классифицирует инсульт на следующие формы:

1) малый инсульт — незначительно выраженная неврологическая симптоматика, полностью исчезающая в сроки до
3 недель с момента ее появления;

2) легкий и средней тяжести инсульт — без признаков отек мозга, расстройств сознания, с преобладанием в клинической картине очаговой неврологической симптоматики;

3) тяжелый инсульт — выраженная общемозговая симптоматика с угнетением сознания, признаками отека мозга, грубым мозговым дефектом, часто дислокационными симптомами, вегетативными и трофическими нарушениями (Гусев Е. И., 1962).

По месту нахождения инфаркта мозга, в соответствии с характеристикой очаговой неврологической симптоматики, и в зависимости от локализации в определенном артериальном бассейне (классификация сосудистых поражений головного и спинного мозга — Е. В. Шмидт, 1985 и МКБ X):
1) при тромбозе прецеребральных магистральных артерий (163.0);
2) при тромбозе церебральных артерий (163.3);
3) при эмболии церебральных артерий (163.4). Артериальные бассейны средней, передней, задней мозгом артерий, основной артерии и ее дистальных ветвей.

Патогенетическая классификация инсульта (на основании данных КТ, МРТ, ультразвуковой допплерографии)

1. Территориальный инфаркт — тромботическая или тромбо-эмболическая закупорка ( окклюзия ) крупного артериального ствола. Проявления ( симптомы ), обычно, совпадают с местом нахождения в определенном сосудистом русле.

2. Инфаркт в конечных ветвях крупных артерий мозга или пограничных зонах с васкуляризацией из соседних сосудистых бассейнов (в связи с резким снижением перфузионного давления на периферии крупных артерий).

3. Лакунарные инфаркты в области таламуса, внутренней капсулы или ствола, а также множественные мелкие очаги в белом веществе больших полушарий (субкортикальная сосудистая лейкоэнцефалопатия, лейкоареоз). Могут проявляться в виде малого инсульта, либо постепенно развивается клиническая картина мультифокальной деменции, нередко на фоне псевдобульбарного синдрома, паркинсонизма.

ИНСУЛЬТ - ПРИЧИНЫ И ПРОИСХОЖДЕНИЕ:
Инфаркт мозга, как правило, возникает при сочетании нескольких причин, которые можно разграничить на
Долговременные факторы (постепенно развивающиеся и создающие ситуацию, определяющую возможность инсульта) :
1) атеросклеротическое поражение сосудов (дуга аорты, магистральные артерии головы, мозговые артерии), в том числе расслоение (диссекция) сонной и реже позвоночной артерий. Нередко предшествуют повторные транзиторные ишемии;
2) артериальная гипертензия;
3) поражения сердца как источник тромбоэмболических инфарктов (ревматизм, эндокардиты, ишемическая болезнь сердца и др.);
4) врожденные аномалии экстра- и интракраниальных сосудов;
5) артерииты различной этиологии;
6) патология шейного отдела позвоночника и краниовертебрального перехода;
7) ассоциированная мигрень;
8) коагулопатии (синдром ДВС, полицитемия и др.);
9) изменение реологических свойств крови.
Факторы риска ( являющиеся непосредственной причиной инсульта ):
1) инфаркт миокарда;
2) мерцательная аритмия;
3) спазм сосудов;
4) приступ ассоциированной (осложненной) мигрени;
5) массивная кровопотеря;
6) физическое перенапряжение;
7) переедание ( абжорство ), употребление спиртного;
8) психоэмоциональное перенапряжение.
В целом в происходенях и причинах мозговых ишемий выделяют тромбоз, эмболию, ишемию в зоне структурно измененного сосуда (обычно в условиях нарушения мозгового кровообращения, гемореологических показателей крови), феномен внемозгового или внутримозгового обкрадывания.

ИНСУЛЬТ - КЛИНИКА ( СИМПТОМЫ / ПРОЯВЛЕНИЯ ) И КРИТЕРИИ ПРИ ПОСТАНОВКЕ ДИАГНОЗА НЕВРОЛОГОМ
1.Из истории болезни:
— характерные факторы риска, обычно предшествующие инсульту ( так же смотрите на сайте );
— возникновение инсульта во время сна или сразу после;
— появление постепенное симптомов типичных для поражения конкретных участков мозга, так называемых "очаговых" симптомов поражения нервной системы (в течение от минут, часов, редко на протяжении 2—3 суток). При эмболической причине инсульта — острое появление симптоматики. Значительно реже — псевдоопухолевое развитие симптоматики инсульта (в течение даже нескольких недель) нарастание очаговых симптомов инфаркта, которое происходит по причине развивающегося во времени процесса закупоривания сосудов мозга.

2. Терпевтическое обследование — исследование дыхательной и сердечно-сосудистой систем, . Обязательное измерение цифр артериального авления ( АД ) и фиксация результатов.

3. Неврологическое обследование позволяет выявить:
— преобладание симптомов локального поражения мозга ( очаговых симптомов ) по сравнению с симптомами поражения общими (нарушение сознания, головная боль, рвота). Так как головная боль, рвота, изменение уровня сознания чаще бывают при апоплектиформном развитии инсульта (от syndromum apoplectiforme; греч. apoplektikos пораженный ударом + лат. -formis подобный) т.е. внезапно появляющиеся, как общемозговые, так вместе с ними и очаговые неврологические симптомы, напоминающее геморрагический инсульт, но обусловленное какой-либо другой причиной (напр., обширным инфарктом головного мозга), нарастают по мере увеличения отека мозга в случае обширного инфаркта. Характерны для геморрагического инфаркта, смешанного инсульта (сочетание ишемических изменений в одном участке мозга с кровоизлиянием в другом);

— соответствие сочетания симптомов поражения в клинической картине проявлений характеристикам симптомов возникающих при поражении определенных сосудов;

4. Данные других методов исследования при инсульте:

— люмбальная пункция. Проводят для уточнения типа инсульта (ишемический, геморрагический) при отсутствии противопоказаний (повышенное внутричерепное давление). Наиболее значимо отсутствие примеси крови в ликворе, хотя в 8—14% случаев бесцветный ликвор обнаруживается у больных с ограниченными гематомами. Появление крови в ликворе при ухудшении состояния больного обычно свидетельствует о геморрагии в ишемический очаг. В сомнительных случаях целесообразно спектрофотометрическое исследование, так как наличие в ликворе кровяных пигментов указывает на геморрагический характер процесса.

— Магнитно - резонансная томография ( МРТ ).
Инфаркт мозга может быть выявлен в первые 6—12 часов, отчетливее по гиперинтенсивному сигналу на Т2 — взвешенных томограммах. В первые трое суток определяется отек (лучше выявляется на Ti-изображениях) и часто смещение желудочковой системы. Хорошо при МРТ видны признаки лакунарных инфарктов - очаги повышенной интенсивности на Т2-взвешенных томограммах. Позже, через 2—3 месяца на месте ишемического очага четко определяются ликворные кисты. Метод МРТ более информативен, чем КТ, при инфарктах ствола мозга и мозжечка;

— Компьютерная томография ( КТ ).
Ишемический очаг отчетливо выявляется лишь через 8—24 часа после эпизода в виде зоны низкой плотности. К концу первой недели очаг определяется в 95 % случаев, однако значительно эффективнее при полушарном его расположении. При геморрагическом инфаркте характерно наличие сочетания гипо-, гипер- и изоденсивных зон. Позже, в течении двух месяцев с момента инсульта образовывается постинфарктная киста в виде гиподенсивной зоны губчатого строения (Верещагин Н. В. и др., 1986);

— ультразвуковая допплерография ( УЗДГ ) транскраниальная

Эффективна и несет большее количество информации при расслоении магистральных артерий, выявлении происходящей закупорки в артериальной системе мозга, при ангиоспазме, т. е. для уточнения происхождения ишемического инсульта;

— эхоэнцефалография ( эхо-ЭГ ).
Важную информацию при диагностике дает отсутствие смещения М-эха. Какое то незначительное смещение может возникать в следствии отека при обширных полушарных инфарктах;

ИНСУЛЬТ НАДО ОТЛИЧАТЬ ОТ ДРУГИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОХОЖИХ НА НЕГО ПО ПРОЯВЛЕНИЯМ:

1. Дугими формами поражения сосудов головного мозга.

2. От Опухоли мозга схожей по клинической картине ( проявлениям ) с медленно развивающимся ишемическим инсультом например при закупорке крупных артерий головного мозга.

3. От медленно развивающихся абсцессов расположенных в больших полушариях и мозжечке.

4. От ложного "якобы" инсульта, развивающегося на фоне тяжело протекающих терапевтических заболеваний (пневмония, почечная и печеночная недостаточность, инфаркт миокарда, сахарный диабет, малокровие, резкая алкогольная и другая интоксикация и т.п.).

ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ - ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ

Наиболее тяжелыми являются первые 2—3 дня, затем наступает период улучшения.
Частота смертельных случаев зависит от условий и объема помощи в остром периоде ишемического инсульта. В среднем она составляет 20—25 %, а в отделении интенсивной терапии может снижаться до 12 %.
Факторы, достоверно повышающие частоту летальных исходов при ишемическом инсульте (Виленский Б. С, 1995): ишемическая болезнь сердца; диабет; нарушения сердечного ритма; ранее перенесенный инфаркт миокарда; ранее перенесенный инсульт; артериальная гипертензия.
Повторные ишемические инсульты развиваются чаще в первые 3 года и значительно реже — спустя 5—10 лет после первого.
Прогноз в отношении жизни и степени восстановления нарушенных функций хуже: при обширных полушарных и стволовых инфарктах, неудовлетворительном состоянии общей гемодинамики, ограниченных возможностях коллатерального кровообращения вследствие поражения в обоих сосудистых бассейнах; лучше: при ограниченных инфарктах, особенно стволовой и мозжечковой локализации, молодом возрасте больных, удовлетворительном состоянии сердечно-сосудистой системы, в случае поражения одного из экстракраниальных сосудов.

Три варианта течения ишемического инсульта в остром периоде:
1. Прогредиентное, когда во времени увеличивается угнетение жизненно важных функций (дыхание, кровообращение и др.), углубляются нарушения сознания, нарастает неврологический дефицит, рано возникают осложнения. Чаще у больных пенсионного возраста, уже при повторных инсультах. Прогноз неблагоприятный, чаще заканчивается летально.
2. Регредиентное, когда при непродолжительно угнетенном или сохранном сознании, отсутствуют нарушения жизненно важных функций, чаще при умеренно выраженной очаговой симптоматике. Как правило, при ограниченных инфарктах полушарий мозга или небольших очагах в ствола мозга.
3. Рецидивирующее, когда вместе с утяжеляется состояние вместе с исчезновения симптомов, возникших из-за инсульта. Чаще в пожилом возрасте. Причины: рецидив ишемии из-за повторной тромбоэмболии (в 18% случаев); развитие геморрагического инфаркта; усугубление гипоксии мозга вследствие пневмонии, гнойного
трахеобронхита (22 %); нарастание степени сердечно-сосудистой недостаточности (16 %) и др.

ИНСУЛЬТ - ПЕРИОДЫ В ТЕЧЕНИИ

Острый перид инсульта — от нескольких дней до нескольких недель.
Ранний восстановительный период инсульта— от появления признаков исчезновения симптомов до 3 месяцев.
Поздний восстановительный период инсульта — от 3 мес. до 1 года и более.
Последствия инсульта — до 3 лет.
Отдаленные последствий инсульта (резидуальный период) — через 3 года после инсульта.

БОЛЬНИЧНЫЙ ЛИСТ ПРИ ИНСУЛЬТЕ

Медико-социальная экспертиза больных, перенесших инсульт
больничный лист
Все больные, перенесшие инсульт, временно нетрудоспособны. Продолжительность нахождения на больничном листе зависит от тяжести инсульта, его типа, скорости восстановления нарушенных функций, общего состояния здоровья пациента, в первую очередь сердечно-сосудистой системы, эффективности лечения.
При легком или малом инсульте, субарахноидальном кровоизлиянии не аневризматической этиологии ориентировочное время пребывания на больничном листе — 2,5—3 месяца, продолжительность стационарного лечения не меньше 25—30 дней. При инсульте средней тяжести стационарное лечение — около месяца, а общая продолжительность длительности больничного листа — 3—4 месяца. В случае тяжелого инсульта при медленном восстановлении функций, неблагоприятном трудовом прогнозе возможно направление на установление группы инвалидности БМСЭ через 3—3,5 месяца.
При благоприятном трудовом прогнозе после истечения ориентировочных сроков пребывания на больничном листе должен быть решен вопрос о целесообразности продолжения лечения по больничному листку по решению врачебной комиссией ( ВК ). В этих случаях время пребывания на больничном листе определяются с учетом возможности возвращения к труду в полном объеме (или с ограничениями по рекомендации ВК) или при необходимости определения III группы инвалидности. С учетом эффективности реабилитационных мероприятий и перспективы восстановления способности к самообслуживанию в некоторых случаях необходимо продолжение больничного листа с целью определения II группы инвалидности.
После субарахноидального кровоизлияния вследствие врожденной артериальной аневризмы сроки больничного листа зависят от особенностей лечения. У неоперированных больных больничный лист обычно не меньше 4 месяцев (стационарное лечение 1,5—2 месяца), после чего они чаще всего направляются на БМСЭ для определения группы инвалидности. В случае рецидива кровоизлияния сроки нахождения на больничном листе продлеваются решением врачебной комиссией ( ВК ) еще на 2—3 месяца. При отсутствии противопоказанных факторов в работе по специальности, хорошем клиническом прогнозе возможно продолжение больничного листа до 7—8 месяцев с возвращением к труду без направления на БМСЭ (вначале с ограничениями по рекомендации врачебной комиссией - ВК).
Оперированные по поводу аневризмы временно нетрудоспособны с отметкой в больничном листе не менее 4 месяцев (в зависимости от срока операции после кровоизлияния). У больных с продолжающимся восстановлением функций целесообразно продолжение лечения по нетрудоспособности с нахождением на больничном листе решением врачебной комиссии ( ВК ).

ИНСУЛЬТ - ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАПРАВЛЕНИЕ ДЛЯ УСТАНОВЛЕНИЯ ГРУППЫ ИНВАЛИДНОСТИ КОМИССИЕЙ ( БМСЭ )
Неблагоприятное течение сосудистого заболевания, например повторные приходящие нарушения мозгового кровообращения ( ПНМК ) и инсульты в прошлом.
Неясный клинический и трудовой прогноз в связи с выраженным нарушением функций и медленным их восстановлением, повторным инсультом, тяжелой сопутствующей терапевтической патологией.
Невозможность вернуться к труду по основной профессии в связи с наличием противопоказанных факторов, которые не могут быть устранены по заключению врачебной комиссии ( ВК ).

ИНСУЛЬТ - КРИТЕРИИ ПРИ УСТАНОВЛЕНИИ ГРУППЫ ИНВАЛИДНОСТИ

I группа инвалидности: резко выраженные нарушения жизнедеятельности (по критериям ограничения способности к передвижению, общению, самообслуживанию третьей степени).
II группа инвалидности: выраженные нарушения жизнедеятельности (по критериям ограничения способности к передвижению, общению, ориентации, контролю за своим поведением, самообслуживанию второй степени).
III группа инвалидности: умеренно или легко выраженные нарушения функций и жизнедеятельности (по критериям ограничения способности к трудовой деятельности, передвижению, самообслуживанию первой степени). При этом учитывается необходимость создания облегченных условий труда из-за клинических проявлений основного заболевания и его осложнений.
При переосвидетельствовании учитывается возможность возвращения к трудовой деятельности в случае продолжающегося восстановления нарушенных функций. После наблюдения в течение 5 лет I или II группа инвалидности устанавливается бессрочно.
Причины инвалидности: чаще по общему заболеванию. Если же инсульт вызван травмой на производстве, то трудовое увечье, если произошел во время службы в армии — военная травма или заболевание, полученные в период военной службы.

ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ НА ИНВАЛИДНОСТЬ ( БМСЭ ) ПРИ ИНСУЛЬТЕ МОЖЕТ ПОТРЕБОВАТЬ НАЗНАЧЕНИЯ:

КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ: окулист, терапевт, кардиолог, эндокринолог, психиатор.

МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ:
Экспериментально-психологическое исследование.
Общие клинические и биохимические анализы крови, мочи (холестерин, липиды, глюкоза, мочевина, креатинин).
ЭКГ, РЭГ, по показаниям ЭЭГ.
КТ или МРТ.
Рентгенограмма черепа, при необходимости шейного отдела позвоночника.
Ультразвуковая допплерография транскраниальная.
Данные люмбальной пункции.
Ангиография.

ПРОФИЛАКТИКА ИНВАЛИДНОСТИ ИНСУЛЬТА :

Первичная профилактика инсульта:
выявление и лечение основных заболеваний, при которых развивается цереброваскулярная патология (атеросклероз, болезни сердца, артериальная
гипертензия и др.).

Вторичная профилактика инсульта:
своевременная диагностика и лечение больных с начальными проявлениями недостаточности кровообращения мозгового и дисциркуляторной энцефалопатией ( ДЭП ); индивидуальная профилактика путем диспансеризации этих пациентов у невролога, соблюдение оптимальных сроков наблюдения, своевременной коррекции лечебных мероприятий в зависимости от ситуаций которые могут изменятся с состоянием здоровья пациента;
определениие показаний и своевременное осуществление операций по поводу окклюзии общей или внутренней сонной артерии; использование мер социальной защиты: оптимальные сроки пребывания на больничном листе, изменение условий труда с учетом противопоказаний, своевременное определение инвалидности при наличии показаний; профилактика инсульта с учетом основных факторов риска в зависимости от типа инсульта. Наиболее эффективны мероприятия, направленные на лечение артериальной гипертензии (уменьшение частоты инсультов в 2 раза и более), атеросклероза, сахарного диабета, патологии сердца.

Третичная профилактика инсульта:
Профилактика повторных ( онмк ) острых нарушений мозгового кровообращения у больных, уже перенесших инсульт (включая малый, легкий и др.); оптимальное лечение больных в остром периоде инсульта; оперативное лечение больных в остром периоде субарахноидального кровоизлияния произошедшего в результате разрыва аневризмы; диспансерное наблюдение больных перенесших инсульт у невролога: перенесших паренхиматозный инсульт (I группа диспансерного наблюдения), — 1 раз в месяц в первые 6 месяцев после начала заболевания, затем не реже 3—4 раз в год; после субарахноидального кровоизлияния — 1 раз в 6 месяцев на протяжении 1—2 лет. Осуществление востановительных мероприятий соответственно индивидуальной программе реабилитации инвалида;
— медикаментозная профилактика повторного инсульта: постоянная коррекция уровня АД у больных с артериальной гипертензией; при ишемическом инсульте — проведение длительной (до 1,5 лет) антиагрегантной терапии (аспирин и др). ; время достаточное пребывания на больничном листе в зависимости от типа инсульта, стадии дисциркуляторной энцефалопатии ( ДЭП ), сопутствующей патологии и других факторов;
обоснованное определение той или иной группы инвалидности после инсульта с учетом характера и степени ограничения жизнедеятельности, способности к труду и самообслуживанию; осуществление необходимых мер социальной защиты (экономических, социальных, правовых), обеспечивающих инвалидам условия для компенсации ограничений жизнедеятельности, что декларируется законами РФ.

ДАЛЕЕ ЖМИ НА ССЫЛКИ ЧТО БЫ УЗНАТЬ:

1 – Атеросклероз сосудов головного мозга и его лечение

2 – Начальные признаки недостаточности кровообращения головного мозга ( НПНМК ) Определение; распространенность; причины нпнмк; симптомы нпнмк и диагностика; лечение нпнмк; временная утрата трудоспособности; медикосоциальная экспертиза нпнмк; противопоказанные виды и условия труда.

3- Дисциркуляторная энцефалопатия ( ДЭП ) определение, причины, происхождение, классификация по стадиям, критерии диагноза, течение, прогноз при дэп, принцыпы лечения, характеристика ограничения жизнедеятельности, необходимые методы дополнительного обследования при для направлении неврологом на определение группы инвалидности при дэп.

4 – Риск инсульта, и причины инсульта: факторы повышающие риск инсульта; причины нарушения кровоснабжения; причины ишемического инсульта; причины геморрагического инсульта: признаки инсульта

5 – Преходящеие нарущение мозгового кровообращения – транзиторные ишемические атаки и гипертензивные церебральные кризы

6 – Инсульт в молодом возрасте: определение; основные причины инсульта в молодом возрасте; консультация невролога и обследование пациентов в молодом возрасте; отличие от других болезней; лечение при инсульте в молодом возрасте

7 – ВАШ НЕВРОЛОГ ПО ЛЕЧЕНИЮ АТЕРОСКЛЕРОЗА И СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА. КОНСУЛЬТАЦИИ ДЛЯ БОЛЕЕ ЭФФЕКТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ

Источник: http://www.moi03.ru/node/82

Добавить комментарий!

Имя:
E-Mail:
Код:
Сколько часов в желудке переваривается саленая рыба
Введите код: