Главная Реклама О Сайте Контакты

Атеросклероз показат картинке

Категория: Лифтинг | Автор: Азмет | Дата: 22.03.2015, 23:56 | Комментари: 14 |

 
 
 

Дислипопротеинемии и атеросклероз

Атеросклероз - хроническое заболевание, характеризующееся специфическим поражением артерий эластического и мышечно-эластического типов в виде очагового разрастания в их стенках соединительной ткани в сочетании с липидной инфильтрацией внутренней оболочки, что приводит к органным и/или общим расстройствам кровообращения.

С развитием иммунной теории патогенеза атеросклероз рассматривается как хронический иммуновоспалительный процесс, который протекает по типу реакции гиперчувствительности замедленного типа. В данном случае антигенные стимулы исходят от перекисномодифицированных липопротеинов. В роли медиаторов выступают цитокины, координирующие межклеточные взаимодействия при непосредственном участии факторов роста и модулирующие их функции [32].

Согласно меморандуму ВОЗ [1], ведущим фактором патогенеза атеросклероза являются нарушения (генетически детерминированные и приобретенные) метаболизма липопротеинов (ЛП). При этом наиболее ярким интегральным индикатором этих нарушений служат дислипопротеинемии (ДЛП). Те или иные варианты дисбаланса липопротеинового спектра крови свидетельствуют о различной степени риска формирования атеросклероза у конкретного больного. Однако в любом случае выявление и детальный анализ (фенотипирование) ДЛП, наряду с изучением других параметров метаболизма ЛП, составляют основу лабораторной диагностики ранних стадий атеросклеротического поражения. Более того, как показывает опыт ведущих стран Европы и США, профилактика атеросклероза и обусловленной им сердечно-сосудистой патологии должна быть направлена именно на коррекцию нарушений обмена ЛП.

Первый вариант классификации типов гиперлипопротеинемий (ГЛП), разработанный американскими специалистами [1], был одобрен и расширен экспертами ВОЗ [2]. В дальнейшем обнаружение атерогенной роли липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) привело к формированию нового понятия о дислипопротеинемиях.

ДЛП - это отклонения от нормы в липопротеиновом спектре, связанные с повышением, понижением содержания или отсутствием одного или двух классов ЛП в крови. Классификация ДЛП представлена на рис. 1.1 [3, 4].

Классификация дислипопротеинемий

ДЛП может быть специфическим первичным проявлением нарушений в обмене липидов и ЛП, имеющих генетическую природу. Это первичные заболевания семейного характера (5-7% лиц, имеющих ДЛП). Значительную часть составляют первичные нарушения обмена ЛП, связанные с воздействиями факторов внешней среды. ДЛП может встречаться как сопутствующий синдром при некоторых заболеваниях внутренних органов (вторичные ДЛП). Его выраженность зависит во многом от характера основного заболевания. При успешном лечении показатели обмена липидов и ЛП нормализуются без применения гиполипидемических препаратов [4].

Следует различать варианты ДЛП, связанные с нарушением метаболизма хиломикронов (ХМ), липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) и липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), а также липопротеинов высокой плотности (ЛПВП). К первой группе относят типы первичных ДЛП, α-β-липопротеинемию и гипо-β-липопротеинемию. Во вторую группу так называемых дис-α-липопротеинемий включают гипер-α-липопротеинемию, гипо-α-липопротеинемию и ан-α-липопротеинемию [5].

КЛАССИФИКАЦИЯ ВОЗ

Согласно классификации ВОЗ, принято выделять пять типов гиперлипопротеинемий (ГЛП): I, IIа, IIб, III, IV, V, отличающихся нарушением обмена тех или иных ЛП. На практике врачу чаще приходится встречаться с типами IIа, IIб, IV. Классификация удобна тем, что описывает спектр ЛП при наиболее распространенных вариантах ГЛП. Однако здесь не принимаются во внимание первичные (генетически предопределенные) и вторичные (обусловленные как ответ на факторы окружающей среды или основное заболевание) причины нарушений. В этой классификации не учитывается концентрация холестерина ЛПВП, хотя его содержание существенно влияет на вероятность развития ишемической болезни сердца у больных с гиперлипидемией.

Необходимо помнить, что тип ГЛП у пациента может измениться с одного на другой под влиянием диеты, изменения массы тела и лечения.

Система фенотипирования, несмотря на недостатки, привлекла внимание к природе метаболических нарушений гиперлипидемий и позволила искать рациональные подходы к их диагностике и лечению.

ГИПЕРЛИПОПРОТЕИНЕМИИ (ГЛП)

  • I тип: гиперхиломикронемия [показать]

    Гиперхиломикронемия (семейная гиперхиломикронемия, индуцированная жирами липемия) - результат нарушения лизиса хиломикронов (ХМ), связанного с аутoсомно-рецессивным дефицитом липопротеинлипазы в капиллярах жировой ткани, а следовательно, и в плазме крови. Встречается крайне редко, проявляется в детском возрасте коликами в верхнем отделе живота, панкреатитом, гепатоспленомегалией. Последняя обусловлена усиленным захватом ХМ из кровотока клетками ретикуло-эндотелиальной системы в печени и селезенке. Причиной абдоминальных болей у пациентов со спленомегалией является инфаркт селезенки.

    Диагностируется на основании высокого уровня триглицеридов (ТГ) в сыворотке крови, снижения или полного отсутствия активности липопротеинлипазы, наличия мутной сыворотки. При увеличении содержания ТГ в плазме крови до 17,0 ммоль/л и выше отмечается появление эруптивных ксантом, которые не имеют определенной локализации и легко рассасываются при нормализации уровня ТГ.

    У лиц с I типом ГЛП не развивается атеросклероз и не встречается ишемическая болезнь сердца (ИБC). В качестве вторичного этот тип ГЛП может наблюдаться при гипотиреозе, панкреатите, алкоголизме, диабетическом ацидозе.

  • II тип: гипер-β-липопротеинемия [показать]

    Гипер-β-липопротеинемия (синонимы: семейная гиперхолестеринемия, множественная бугорчатая ксантома) делится на два подтипа - IIа и IIб.

    Гиперлипопротеинемия IIа характеризуется повышенным содержанием ЛПНП (β-ЛП) при нормальном содержании ЛПОНП (пре-β-ЛП), обусловлена замедлением метаболизма ЛПНП и элиминации холестерина. Выделяют семейные гиперхолестеринемии, обусловленные дефицитом ЛПНП-рецепторов (апо В,Е-рецепторов) или структурным дефектом белка апо В-100 (мутация 3500). Известно более 300 мутаций в гене апо В,Е-рецептора, включая делеции в различных его участках, контролирующих синтез и созревание белка-рецептора. Это наиболее серьезная патология в обмене липопротеинов: степень риска развития ИБС у таких пациентов возрастает в 20 раз по сравнению со здоровыми лицами.

    Проявляется ранним атеросклерозом (коронаросклероз, инфаркт миокарда), ксантоматозом, коагулопатией. Встречается сравнительно часто. Содержание холестерина (ХС) в плазме крови у гомозиготных больных часто превышает 18 ммоль/л (700 мг/дл), а в наиболее тяжелых случаях может достигать 25 ммоль/л (1000 мг/дл). У гетерозиготных больных оно колеблется в пределах 7,75-13 ммоль/л. При спорадических формах содержание ХС ниже, в диапазоне 6,7-9 ммоль/л [9]. Болезнь передается по аутосомно-доминантному типу наследования.

    Диагноз ставится на основании анализа липидного спектра крови пациентов и их близких родственников. Семейная гиперхолестеринемия (ГХС), обусловленная структурным дефектом белка апо В-100, выявлена сравнительно недавно методом ДНК-зондов. Дефект в структуре апо В-100 вызван заменой глутамина в положении 3500 на аргинин. Мутантная форма апо В-100 вызывает ослабление взаимодействия ЛПНП со специфическими рецепторами. Последнее приводит к увеличению времени циркуляции частиц ЛПНП в крови при нормальном функционировании апо В,Е-рецепторов.

    Полигенная ГХС, обусловленная сочетанным действием ряда генов, дефектные белковые продукты которых способствуют увеличению уровня ХС в крови, встречается у лиц c невыявленной патологией в функционировании рецепторной системы элиминации из крови частиц ЛПНП. Для этой формы не характерен ксантоматоз, встречается липоидная дуга роговицы.

    Лабораторные тесты характерны для гиперлипопротеинемии типа IIа.

    Вторичная форма гиперлипопротеинемии IIа может быть вызвана избытком жиров (холестерина) в питании, гипотиреозом, заболеваниями печени, нефротическим синдромом, гиперкальциемией, порфирией.

    Гиперлипопротеинемия IIб характеризуется повышенным содержанием ЛПНП и ЛПОНП. Диагноз ставится при обнаружении повышенного уровня холестерина, триглицеридов, β- и пре-β-ЛП, сниженной толерантности к глюкозе. Может сопровождать в качестве вторичной формы сахарный диабет, заболевания печени.

  • III тип: дис-β-липопротеинемия [показать]

    Дис-β-липопротеинемия (синонимы: ремнантная гиперлипидемия, семейная ГХС с гиперлипемией, "флотирующая" ГЛП, индуцированная углеводами гиперлипемия) вызывается замедленным метаболизмом ЛПОНП, что связано с появлением в их составе дефектной изоформы белка апо Е, а именно апо Е-II, которая слабо взаимодействует с апо В,Е- и апо Е-рецепторами.

    Для появления ремнантной гиперлипидемии необходимо сочетание наследования дефектной аллели апо Е с наличием других метаболических аномалий (сахарный диабет, гипотиреоз и др.), то есть состояний, которые способствуют повышенной секреции богатых триглицеридами липопротеинов или приводят к снижению синтеза рецепторов, участвующих в метаболизме ремнантных частиц.

    Семейная дис-β-липопротеинемия проявляется ранним атеросклерозом многих артерий, в том числе сосудов нижних конечностей, ожирением, сахарным диабетом, ксантоматозом. Характеризуется повышенным содержанием триглицеридов, холестерина и ЛПОНП, пониженной толерантностью к глюкозе.

    У больных с III типом ГЛП плазма крови мутная, при ее стоянии иногда всплывает слой хиломикронов. Содержание ХС и ТГ высокое и колеблется в пределах 7,75-15,5 ммоль/л. Молярное отношение ХС/ТГ в плазме крови составляет около 2, но может варьировать. Этот тип ГЛП диагностируется по результатам определения липидов и липопротеинового спектра плазмы крови, а также изоформ белка апо Е.

  • IV тип: гипер-пре-β-липопротеинемия [показать]

    Гипер-пре-β-липопротеинемия (семейная гипертриглицеридемия, семейная эссенциальная гиперлипемия, индуцированная углеводами липемия), характеризуется повышенным уровнем ЛПОНП (пре-β-ЛП) при нормальном или сниженном содержании ЛПНП и отсутствии хиломикронов. Отличается гиперинсулинизмом. Индуцируется избытком углеводов в питании, вызывающими интенсивный синтез триглицеридов в печени.

    Причиной развития гипертриглицеридемии предположительно считается повышенное образование ЛПОНП в печени, замедленный их катаболизм или то и другое вместе взятые. Встречается часто, проявляется ранним атеросклерозом, снижением толерантности к глюкозе и гиперурикемией. Эруптивные ксантомы образуются при содержании ТГ в крови более 17,0 ммоль/л, они легко рассасываются при нормализации уровня ТГ. При еще большем повышении ТГ в крови могут появляться признаки панкреатита. Нередко гиперлипемия сочетается с диабетом. Как вторичная форма сопровождает гликогенозы, подагру, алкоголизм, синдром Иценко-Кушинга, гипофункцию гипофиза, сахарный диабет, панкреатиты, нарушения переваривания липидов.

    Диагностируется лабораторно при повышенном содержании пре-β-липопротеинов и триглицеридов, содержание α-липопротеинов не изменено или понижено.

  • V тип: гиперхиломикронемия и гипер-пре-β-липопротеинемия [показать]

    Гиперхиломикронемия и гипер-пре-β-липопротеинемия (комбинированная липемия, вызванная жирами и углеводами) характеризуется увеличенным содержанием хиломикронов, триглицеридов и пре-β-липопротеинов. Уровень холестерина нормален или слегка повышен, активность липопротеинлипазы часто снижена.

    В отличие от I типа ГЛП, V тип редко выявляется в детском возрасте. Наблюдаются эруптивные ксантомы, непереносимость глюкозы, гиперурикемия и симптомы периферической нейропатии. Плазма крови, как правило, мутная; при ее стоянии всплывает сливкообразный слой ХМ, инфранатант при этом остается мутным. Содержание ТГ нередко превышает 5,65 ммоль/л, а ХС - 7,75 ммоль/л. Молярное отношение ХС/ТГ в плазме крови колеблется в пределах 0,35-1,4.

    Проявляется ожирением, острыми и хроническими панкреатитами, ангиопатиями, увеличением печени и селезенки, имеется склонность к внезапным приступам абдоминальной колики (обычно вследствие панкреатита), часто сочетается с сахарным диабетом.

ДРУГИЕ ТИПЫ ГЛП И ДЛП, НЕ ВОШЕДШИЕ В ОСНОВНУЮ КЛАССИФИКАЦИЮ

  • Гипер-α-липопротеинемия [показать]

    Гипер-α-липопротеинемия (синоним: гипер-альфа-холестеринемия) характеризуется повышенным содержанием ЛПВП (α-ЛП) при нормальном уровне остальных фракций ЛП, обнаруживается среди лиц с нормальным содержанием липидов в крови.

    Это вариант благоприятного соотношения липопротеиновых фракций крови в плане развития атеросклероза и продолжительности жизни.

  • Гипo-α-липопротеинемия [показать]

    Гипo-α-липопротеинемия (синоним: гипо-альфа-холестеринемия) характеризуется пониженным содержанием ЛПВП (α-ЛП) при нормальной концентрации остальных фракций ЛП. Неблагоприятное снижение ЛПВП является фактором повышенного риска развития атеросклероза и ИБС вне зависимости от других ли-пидных показателей.

  • Ан-α-липопротеинемия [показать]

    Ан-α-липопротеинемия (известна также под названием "тенжерская болезнь") характеризуется отсутствием фракции ЛПВП и низким уровнем ЛПНП в крови при резком возрастании (в 25-150 раз) содержания эфиров ХС в миндалинах, селезенке, лимфатических узлах вследствие элиминации их клетками ретикуло-эндотелиальной системы. Развитие атеросклероза и ИБС не характерно.

  • Гипо-β-липопротеинемия [показать]

    Гипо-β-липопротеинемия характеризуется пониженным содержанием ЛПНП, низким содержанием ХС и ТГ в плазме крови. Концентрация ЛПНП в крови составляет 1/8-1/16 от нормального уровня. Плазма крови у лиц с этим типом ДЛП прозрачная, содержание α-ЛП нормальное, концентрация пре-β-ЛП может быть снижена, ХМ отсутствуют.

    Клиническая симптоматика специфична и вариабельна, ИБС встречается редко.

В медицинской литературе предлагаются и другие варианты классификации дислипопротеинемий, в которых основное внимание концентрируется на генетических факторах, обусловливающих распространение тех или иных типов ДЛП среди родственников [33, 34]. В табл. 1.1 приводится такая классификация [32] [показать] .

Таблица 1.1. Генетические варианты первичных гиперлипопротеинемий
№ п/п Тривиальное название Тип ДЛП Причины Связь с атеросклерозом Частота встречаемости в популяции
1 Семейная гиперхиломикронемия I или V Дефицит ЛПЛ или апо С-II - 1:106
2 Семейная гиперхолестеринемия:
  • гомозиготная
  • гетерозиготная
IIа Дефицит ЛПНП-рецепторов (апо В, Е-рецепторои) ++++
++
1:106
1 :500
3 Семейная гиперхолестеринемия, обусловленная структурным дефектом апо В-10О IIа Нарушение катаболизма ЛПНП.
Дефект апо В (мутация 3500)
+++ 1:500 - 1:600
4 Семейная комбинированная гиперлипидемия IIа, II6 или IV Повышенный синтез апо В-100 ++ 1:100 - 1:300
5 Полигенная гиперхолестеринемия IIа ? + ?
6 Семейная дис-β-липопротеинемия (ремнантная гиперлипидемия) III Гомозиготный тип Е-II - Е-III.
Усиленное образование ЛПОНП.
Нарушение катаболизма ремнантных частиц
++ 1:5000
7 Семейная гипертриглицеридемия IV Усиленное образование и замедленный клиренс ТГ ЛПОНП + 1:500
8 Семенная гипер-ЛП(а)-емия   Усиленное образование ЛП(а) +++ ?
9   Семейная гипер-α-липопротеинемия Повышенный уровень ЛПВП.
Усиленное образование апо А-1.
Дефицит ЭХС-ПБ.
Замедленный катаболизм ЛПВП
- ?
Примечание: ЛПЛ - липопротеинлипаза.

ПРОГРАММЫ И АЛГОРИТМЫ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ ДЛП

Лабораторная диагностика ДЛП включает скрининговые и диагностические исследования, а также мониторинг проводимой терапии.

Скрининговое исследование

Основным скрининговым показателем является содержание общего холестерина (рис. 1.2 и 1.3). Выделяют

  • умеренную ([ХС] = 200-250 мг/дл, или 5,17-6,45 ммоль/л),
  • выраженную ([ХС] > 250 мг/дл, или 6,5 ммоль/л),
  • среднюю ([ХС] = 6,5-7,8 ммоль/л)
  • и тяжелую ([ХС] > 7,8 ммоль/л) гиперхолестеринемию.

Критерии оценки гиперлипемий за последние годы неоднократно пересматривались. Уровни ХС и ТГ, соответствующие понятиям норма, умеренное повышение, гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия и комбинированная гиперлипидемия, устанавливаемые на основе клинических подходов, представлены на рис. 1.2 [22, 32].

В настоящее время в скрининговых исследованиях принято определять уровень ХС у мужчин 35-65 лет и женщин 45-65 лет. У лиц более раннего возраста обследование проводят при подозрении на семейную ДЛП или в присутствии двух других факторов риска ИБС (табл. 1.2) [показать] .

Таблица 1.2. Факторы повышенного риска ИБО [38]
Образ жизни Биохимические и физиологические параметры (модифицируемые факторы) Личностные параметры (немодифицируемые факторы)
  • Высококалорийная диета с повышенным содержанием насыщенных (животных) жиров и холестерина.
  • Курение.
  • Избыточное потребление алкогольных напитков.
  • Малоподвижный образ жизни.
  • Повышенный уровень ХСобщ. за счет ХС ЛПНП.
  • Повышенное АД.
  • Низкий уровень ХС ЛПВП.
  • Повышенный уровень ТГ.
  • Гипергликемия, сахарный диабет.
  • Ожирение.
  • Повышенная активность факторов тромбообразования.
  • Возраст.
  • Пол.
  • Наличие у близких родственников ИБС или др. заболеваний, обусловленных атеросклерозом (у мужчин моложе 55 лет и женщин моложе 65 лет).
  • Наличие в семье гиперхолестеринемии.

К факторам повышенного риска ИБС относятся: мужской пол, курение, артериальная гипертензия, сахарный диабет, ожирение (превышение массы тела на 30% и более от нормы), гиперхолестеринемия, низкий уровень ЛПВП, а также ИБС и заболевания периферических сосудов или сосудов головного мозга у близких родственников.

При содержании в крови общего холестерина ниже 5,0 ммоль/л повторное исследование проводится через 5 лет. При концентрации ХС в диапазоне 5,0-6,0 ммоль/л и наличии одного фактора риска ИБС необходимо ежегодное определение уровня ХС и оценка факторов риска. В том случае, если значение ХС превышает 6,0 ммоль/л, или при наличии двух и более факторов риска, или если уже имеются клинические признаки ИБС, показано углубленное диагностическое исследование. Скрининг мужчин до 35 лет и женщин до 45 лет оправдан только при наличии двух и более факторов риска, манифестировании заболевания или предполагаемой семейной гиперхолестеринемии.

Логическая структура диагностики ДЛП при первичном и скрининговом исследованиях представлена на рис. 1.4.

Диагностическое исследование

Целью следующего этапа диагностического поиска является выявление типа (фенотипирование) ДЛП. Необходимо провести определение интенсивности атеросклеротического процесса и оценку суммарного риска развития или прогрессирования ИБС (рис. 1.5).

Выделение группы вторичных дислипопротеинемий осуществляется на основании диагностики заболеваний, способных приводить к развитию ДЛП (табл. 1.3.) [показать] .

Таблица 1.3. Наиболее распространенные патологические процессы, сопровождающиеся вторичными ДЛП [22, 29]
Патологический процесс Тип ДЛП Генез
Сахарный диабет I, IV, V Снижение активности липопротеинлипазы
Острый и хронический панкреатит IV, V Неизвестен
Холестатическне формы хронических гепатитов II Нарушение секреции липидов
Первичный билиарный цирроз
Длительная задержка желчевыделення
II Нарушение синтеза липопротеинов
Нефротический синдром II, IV, V Повышенное образование липопротеинов и триглицеридов
Уремия IV Повышенный синтез триглицерплов
Гипотиреоз II, IV Пониженный катаболизм липидов
Гипофизарная недостаточность IV Пониженный катаболизм липидов
Хронический алкоголизм IV, V Снижение активности липопротеинлипазы, повышенный синтез липопротеинов. Повышение активности γ-глутамилтрансферазы
Подагра IV, V Повышенный синтез триглицеридов
Ожирение   Повышенный синтез ХС и апо В
Прогрессирующая частичная липодистрофия IV или V Неизвестен
Болезни накопления (болезнь Гоше, нарушения запасания гликогена) I Гипертриглицеридемия исчезает после операции порто-кавального шунтирования
Системная красная волчанка
Миеломатоз
III Наличие в кровотоке аномальных иммуноглобулинов, связывающих липопротеины, ферменты или рецепторы.
Тяжелая перемежающаяся порфирия
Повторные кровопускания при полицитемии
V Повышение содержания ЛПНП в крови.
Отравления диоксином [35] к хлорсодержащими углеводородами (инсектицид ДДТ)   Гиперхолестеринемия как следствие диоксинопосредованного гипотиреоза
Ятрогенные нарушения, вызванные
  • гипотензивнымн препаратами
  • тиазиднымн диуретиками
  • β-адреноблокаторами (пропранолол)
  • сердечными гликозидами
  • гипогликемическими средствами, применяемыми реr os
 

Гиперлипидемические расстройства (ХС и ТГ ↑↑)

Снижение активности липопротеинлипазы, обусловленное ингибированием аденилатциклазы адипоцитов

Терапия иммунодепрессантами (кортикостероиды, циклоспорин)
Применение некоторых других лекарств (фенитоин, барбитураты, циметидин)
Использование эстрогенов в качестве противозачаточных средств
  Индуцированное стероидами усиление синтеза ЛПОНП
Нарушение циклоспорином катаболизма ЛПНП

Повышение содержания ХС ЛПВП
Высокая триглицеридемия

При отсутствии заболеваний, приводящих к формированию ДЛП, ставится предварительный диагноз первичных ДЛП.

Фенотипирование ДЛП

Для установления типа ДЛП используются следующие лабораторные данные и расчетные показатели [9] (рис. 1.3):

  1. Оценка внешнего вида плазмы: прозрачная, мутная, молочная; наличие или отсутствие слоя всплывших ХМ при стоянии плазмы, прозрачность или мутность плазмы после всплытия ХМ.
  2. Содержание в плазме общего ХС (ммоль/л).
  3. Содержание в плазме ТГ (ммоль/л).
  4. Содержание в плазме ХС ЛПНП (β-ХС) (ммоль/л).
  5. Содержание в плазме ХС ЛПОНП (пре-β-ХС) (ммоль/л).
  6. Содержание в плазме ХС ЛПВП (α-ХС) (ммоль/л).
  7. Данные электрофореза ЛП плазмы.
  8. Электрофоретическое обнаружение "флотирующих" β-ЛП плазмы.
  9. Выявление "тонущих" (sinking) пре-β-ЛП на основании электрофореза, определения ТГ и ультрацентрифугирования ЛП.

Наиболее важным из них является подтверждение повышенного уровня липидов в сыворотке или плазме крови после ночного, более чем 10-часового голодания. Следует определить содержание общего ХС, ТГ, ХС ЛПВП и рассчитать коэффициент атерогенности. По возможности следует определить содержание апо В, апо А-I и α-ЛП, а также фенотип апо Е [24, 25]. Для установления различий I, III и V типов ГЛП полезно также провести электрофорез липопротеинов и фенотипирование апо Е. При углубленном обследовании проводят электрофорез в агарозном геле для обнаружения ЛП-Х, определение активности лецитин-холестерин ацилтрансферазы, постгепариновой липолитической активности и анализ жирнокислотного состава эфиров холестерина плазмы. Для проведения этих тестов требуются специальное оборудование и реактивы, имеющиеся в исследовательских лабораториях и учебно-методических центрах [22, 27].

Дополнительно к характеристике природы и тяжести ГЛП следует выявить причины, которые могут вызвать развитие вторичной ГЛП. Для этого проводится полное биохимическое обследование, в том числе тестирование функций печени, почек, поджелудочной и щитовидной желез (тироксин, тиреотропный гормон), определение концентрации глюкозы в плазме крови, взятой натощак. Помимо перечисленного, могут потребоваться также измерение активности γ-глутамилтрансферазы (как показатель потребляемого алкоголя), электрофорез белков сыворотки крови (для выявления парапротеинемии) и определение активности креатинкиназы (КК)(при подозрении на миозит у больных, подвергшихся лечению гиполипидемическими препаратами).

Установление ДЛП и ее отдельных типов осуществляется в следующей последовательности.

Выявление гиперлипидемии. Если ГЛП выявлена, то решаются приведенные ниже вопросы:

  • установление или исключение I и V типов ГЛП;
  • установление или исключение II типа ГЛП (подтипы "а" и "б");
  • установление или исключение IV типа ГЛП;
  • установление или исключение III типа ГЛП;
  • при наличии гиперхолестеринемии установление или исключение гипер-α-липопротеинемии.

Наиболее простой способ скринингового выявления ДЛП - визуальная оценка свойств сыворотки крови обследуемого после инкубации ее на холоде (+4°С) в течение 18-24 ч (табл. 1.4) [показать] .

Таблица 1.4. Предварительное выявление ДЛП на основании визуальной оценки сыворотки крови
Тип ДЛП Свойства сыворотки крови
I Прозрачная или слегка мутная; в верхней части - сливкообразный слой
IIа
IIб
Прозрачная, может иметь желто-оранжевый оттенок
Слегка или умеренно мутная
III От опалесцирующей до очень мутной; иногда в верхней части наблюдается сливкообразный слой над опалесцирующей сывороткой
IV От опалесцирующей до очень мутной
V От опалесцирующей до очень мутной; в верхней части - сливкообразный слой

Необходимо подчеркнуть, что прозрачность сыворотки не позволяет исключить ДЛП, так как при изолированном увеличении содержания β-липопротеинов помутнения не наблюдается. Однако, несмотря на сугубо ориентирующий характер результатов визуальной оценки, такие данные важны с точки зрения установления самого факта ДЛП, которая должна быть далее подтверждена и детально изучена биохимическими методами.

Определение содержания холестерина и триглицеридов (ТГ) в плазме или сыворотке крови позволяет предварительно решить вопрос, о каком типе ДЛП может идти речь, но для окончательного заключения необходимы дополнительные исследования. Возможен и другой путь: сначала при помощи электрофореза в полиакриламидном геле выявляют, содержание каких ЛП увеличено, а затем уточняют диагноз. Первый путь предпочтительнее, так как нормальные величины ХС и ТГ делают ненужными остальные исследования, в то время как данные электрофоретических исследований дают качественные результаты, которые еще не позволяют с уверенностью исключить сам факт ГЛП.

В настоящее время нет пригодных для практических лабораторий способов определения всех классов липопротеинов, необходимых для постановки диагноза, поэтому приходится прибегать к косвенным методам, например судить о составе ЛП по соотношению холестерина и ТГ в них.

По этой причине определение в крови ХС и ТГ, фосфолипидов, а также некоторые другие пробы представляют собой единый лабораторно-диагностический процесс, направленный на выявление и типирование ГЛП. Результаты этих исследований должны рассматриваться совместно.

Вслед за установлением факта ГЛП необходим детальный анализ ее особенностей и причин, так как только на этом основании может быть разработана рациональная терапия и, в известной мере, определен прогноз заболевания [7].

Сопоставление результатов определения ХС и ТГ и внешнего вида плазмы крови может дать в ряде случаев информацию о типах ДЛП без проведения дополнительных исследований. При этом следует учитывать следующее:

  1. Высокое содержание ХС и нормальный уровень ТГ для лиц старше 30 лет при наличии прозрачной плазмы крови свидетельствует о II типе ДЛП.
  2. Высокое содержание ТГ, нормальный или слегка повышенный уровень ХС при наличии равномерно мутной плазмы крови и отсутствии ХМ сопровождают IV тип ДЛП.
  3. Очень высокий уровень ТГ, нормальное или слегка повышенное содержание ХС при наличии ХМ отмечают при I или V типах ДЛП.
  4. Повышенное содержание ХС и ТГ наблюдается при II6, III и IV типах ДЛП.

Однако для достоверного установления типа ДЛП необходимо исследование липопротеиново-го спектра крови. В табл. 1.5 [показать] дана характеристика различных классов липопротеинов, определяемых методами электрофореза или дифференциального ультрацентрифугирования [32].

Таблица 1.5. Состав и физико-химические свойства липопротеинов плазмы крови человека
Показатели ХМ ЛПОНП ЛПНП ЛПВП ЛПОВП
ЛПНП1
(ЛППП)
ЛПНП2 ЛПВПобщ. ЛПВП2 ЛПВП3
Средняя гидратированная плотность частиц, г/мл 0,93 0,97 1,012 1,035 1,130 1,090 1,150 1,230
Границы солевой плотности для выделения, г/ мл 1,006 1,006 1,006-1,019 1,019-1,063 1,063-1,25 1,08-1,125 1,125-1,21 1,21-1,25
Диаметр частиц, нм 100 25-75 22-24 19-23 6-12 7-12 6-7 7
ММ х 106 Да 500 5-13 3,9-4,8 2,7-4,0 1,5-4,0 3,60-3,86 1,48-1,86 1,5
Скорость флотации (Sf) больше 400 20-400 12-20 0-12 0-9 3,5-9,0 0-3,5 -
Подвижность в электрическом поле Остаются на старте Пре-β β β α α α α
Химический состав липопротеинов, %:
Белок 1-2 5-12 14-18 20-25 45-55 33-41 45-59 62
ХСобщ. 0,5-3 15-17 35-15 45-48 20-37 18-28 12-25 3
% эстерифицированного ХС 46 57 66 70 78 74 81 90
ФЛ 3-9 13-20 11-17 20-30 24-40 30-42 23-30 28
ТГ 80-95 50-70 24-34 5-10 3-5 4-8 2-6 5
Основные апо-протеины В-48, С, Е, А В-100, С, Е В-100, С, (Е) В-100 А-I, А-II А-I, А-II А-I, А-II ?
Содержание в плазме крови взрослых лиц натощак, мг/дл: Следы 50-200 10-50 200-300        
Мужчины         170-350 50-120 120-230 20
Женщины         220-470 70-200 150-270 20
Период полураспада 10-15 мин 2-4 ч 5-8 ч 2,5 сут 3-5 сут

Фенотипирование ДЛП должно быть проведено в условиях стационара. При этом кровь берут утром натощак спустя 12-14 ч после последнего приема пищи. Крайне желательно, чтобы больной в течение 2 недель до взятия крови находился на низкокалорийной диете и у него не было бы существенных изменений в массе тела. В течение этого периода не должны приниматься лекарственные препараты, влияющие на липидный обмен. В качестве антикоагулянта лучше всего применять динатриевую соль ЭДТА (1 мг/мл).

Фенотипирование ДЛП проводится при сопоставлении с результатами клинико-инструментального обследования больного. Общая характеристика ДЛП представлена в табл. 1.6 [показать] .

Таблица 1.6. Общая характеристика ДЛП
Тип ДЛП Распространенность Класс ЛП Липиды сыворотки крови Степень поражения атеросклерозом Клинические и сопутствующие синдромы
ХС ТГ
I Очень редко ХМ Норма или + ++++ Не встречается Липемическая ретинопатия. Приступы абдоминальной колики. Увеличение печени и селезенки
IIа Чисто ЛПНП(β-ЛП) Норма, + или ++ ++++ Резко выражен и рано возникает ИБC, ранняя дистрофия роговицы, снижение толерантност к глюкозе
II6 Часто ЛПНП(β-ЛП) и ЛПОНП (пре-β-ЛП) ++++   Резко выражен и рано ИБС, инфаркт миокарда рано возникает (до 30 лет), диабет, ксантоматоз
III Редко "Флотирующие" β-ЛП +++ +++ Резко выражен Ожирение, ИБС, дистрофия роговицы, атеросклероз сосудов нижних конечностей, диабет
IV Часто ЛПОНП (пре-β-ЛП) Норма или + +++ Часто наблюдается, проявляется у взрослых Увеличение печени н селезенки, диабет, панкреатит, ИБС, атеросклероз периферических сосудов, развивается медленно
V Редко ХМ и ЛПОНП (пре-β-ЛП) Норма или + ++++ Может наблюдаться, проявляется у взрослых. Атеросклероз мезентериальных сосудов, увеличение печени и селезенки, диабет, ожирение, ИБС (редко)

Характер патологического процесса при ДЛП зависит от того, содержание каких ЛП в плазме увеличено. В 1967 г. Д. Фредриксон и соавт. [1] предложили этот принцип для фенотипирования (различения) ГЛП. На рис. 1.6 и 1.7 приведены два возможных варианта фенотипирования ДЛП по результатам определения ХС и ТГ в крови и электрофореза ЛП плазмы.

В табл. 1.7 [показать] предлагаются количественные критерии фенотипирования ДЛП по уровню содержания липидов и липопротеинов в плазме крови. Средние значения указанных в табл. 1.7 параметров для различных возрастных групп приведены в табл. 1.8 [показать] .

Таблица 1.7 Критерии фенотипирования ДЛП по содержанию липидов и липопротеинов в плазме крови
Критерии Нормолипидемия Типы ДЛП
IIа IIб III IV V Гипо-α Гипер-α Гипо-β Гипер-α + гипо-β
ХС ЛПНП (β-ХС) ≤ 5,05 > 5,05 > 5,05 < 5,05 увелич. обш. ХС ≤5,05 ≤5,05 ≤5,05 ≤5,05 <2,58 <2,58
ХС ЛПВП (α-ХС) ≤ 1,95 ≤ 1,95 ≤ 1,95 ≤ 1,95 ≤ 1,95 ≤ 1,95 <0,95 > 1,95 < 1,95 > 1,95
ТГ ≤2.25 ≤2,25 >2,25 >2,25 >2,25 >4,50 ≤2,25 ≤2,25 ≤2,25 ≤2.25
"Флотирующне" β-ЛП - - - + - - - - - -
ХМ - - - ± - + - - - -
Примечание: - ммоль/л; - "+" и "-" - наличие или отсутствие "флотирующих" β-ЛП или ХМ в плазме крови.
Таблица 1.8. Верхние и нижние границы нормы показателей липидного обмена, используемые для фенотипирования ДЛП у мужчин 40-59 лет (Средняя полоса РФ) [4]
Показатель сыворотки крови Величины показателей, ммоль/л
Холестерин 4,13-7,49
Триглицериды 0,56-2,82
Холестерин ЛПНП (β-ХС) 2,32-5,43
Холестерин ЛПНП (α-ХС) 0,77-2,20
Таблица 1.9. Среднее содержание общего ХС, ТГ, ХС ЛПНП и ХС ЛПВП в плазме крови мужчин различных возрастных групп (ммоль/л) [12, 13]
Возрастные группы (годы) ХС ТГ ХС ЛПНП ХС ЛПВП
χ σ χ σ χ σ χ σ
20-29 4,91 0,92 1,0 0,53 3,08 0,83 1,36 0,35
30-39 5,42 0,98 1,18 0,73 3,47 0,91 1,40 0,39
40-49 5,63 1,01 1,34 0,95 3,6 0,97 1,41 0,48
50-59 5,66 1,05 1,39 1,78 3,6 1,42 1,04 0,48
60-69 5,65 1,03 1,33 0,64 3,64 0,96 1,39 0,37

Развитие атеросклероза и его клинических проявлений (ИБС, перемежающейся хромоты, преходящей ишемии мозга и др.) зависит не только от уровня тех или иных классов ЛП, но и от соотношения атерогенных и антиатерогенных ЛП в крови и наличия химически модифицированных ЛП с атерогенными свойствами. В настоящее время известны следующие образующиеся в организме in vivo модифицированные ЛП: гликозилированные ЛПНП и ЛПВП, перекисномодифицированные ЛПНП, десиалированные ЛПНП, продукты ограниченного протеолиза ЛП, комплексы ЛПНП с гликозаминогликанами, агрегированные ЛП со свойствами аутоантигенов и вызывающие выработку антител, аутоиммунные комплексы ЛП-антитело (циркулирующие иммунные комплексы - ЦИК).

Существуют следующие модифицированные ЛПНП: метилированные, ацетилированные, этилированные, карбамилированные и др. Они вызывают продукцию антител с образованием ЦИК.

Второй этап дифференциального диагноза ДЛП - выявление семейных форм данной патологии. О семейных ДЛП можно говорить лишь тогда, когда одна и та же фенотипическая характеристика ДЛП встречается по крайней мере у двух членов семьи. Лабораторными тестами, пригодными для обнаружения генных мутаций, вызывающих развитие семейных ДЛП, клинические лаборатории в настоящее время не располагают.

Продолжение: Определение атерогенности сдвигов в липопротеиновом спектре крови

ЛИТЕРАТУРА [показать]

  1. Frodrickson D. S., Levy R.I., Lees R.S. Fat transport in lipoprnloins - an integrated approach to mechanisms and disorders // N. Engl. .J. Med. - 1967. - Vol. 276. - P. 34-44, 94-103, 148-156, 215-224, 273-281.
  2. Beaumont .J. L., Carison L. A., Cooper L. R. et al. Classification of hyperlipidacmias and hvperlipoprotcinaemias // Bull. WHO.- 1970.- Vol.43.- P. 891-908.
  3. Репин В. С. Современные молекулярно-клеточные основы лнпопротеидной теории атеросклероза,- М.: ВНИИМИ, 1987.- 68 с.
  4. Чазов Е. И., Климов Л. Н. Дислипопротеидемии и ишемическая болезнь сердца.- М.: Медицина, 1980.- 311 с.
  5. Климов Л. Н., Никульчева П. Т. Липопротеиды, дислипопротеидемии и атросклероз.- Л.: Медицина, 1984.- 166 с.
  6. Пособие по номенклатуре, развернутой характеристике и примерной формулировке диагнозов внутренних болезней.- Л.: ВМедЛ, 1976.- 130 с.
  7. Инструкция по применению унифицированных клинических лабораторных методов исследования / И-О6-14/9 от 19.05.1986. - М., 1986.
  8. Климов А. Н. Причины и условия развития атеросклероза // Превентивная кардиология / Под ред. Г. И. Косицкого - М., 1977,- С. 260-321.
  9. 9. Никульчева Н. Г., Криворученко И. В. Фенотипирование дислипопротеинемий / Методические рекомендации: Под. ред. А. Н. Климова, И.Е. Ганелина - М., 1984.- 16 с.
  10. Климов А. Н. Холестерин и клетка // Актуальные проблемы патогенеза атеросклероза.- Л.: НИИЭМ, 1985.- С. 26-47.
  11. Приказ Минздрава СССР № 1175 "Об унификации клинических лабораторных методов исследования" / от 21.11.1979.- М., 1981.- 86 с.
  12. Зилва Дж. Ф., Пэпнелл П. Р. Клиническая химия в диагностике и лечении.- М.: Медицина, 1988.- 528 с.
  13. Комаров Ф. И., Коровкин Б. Ф., Меньшиков В. В. Биохимические исследования в клинике.- Л.: Медицина, 1981.- 408 с.
  14. Денисенко Т. В. Гликозилированные липопротеиды как атерогенный фактор при диабете // Вопр. мед. химии.- 1990.- №2.- С.5-10.
  15. Климов А. Н. Аутоиммунная теория патогенеза и концепция модифицированных липопротеидов // Вести. АМН СССР.- 1990.- № 11. - С. 30-36.
  16. Климов А. Н., Денисенко А. Д., Белоцерковский М. В. и др. Криоплазмосорбция - метод удаления иммунных комплексов липопротеид-антитело и других атерогенпых субстанции у больных атеросклерозом // Вести. РАМП - 1994.- Т. 59. - С. 69-77.
  17. Климов А. П., Васильева Л. Е., Маковейчук Е. Г. и др. Зависит ли содержание холестерина в клетках крови от его уровня в плазме? // Биохимия.- 1994.- Т. 59.- С. 69-77
  18. Климов А. П., Гуревич В. С, Никифорова А. А. и др. Антноксидантная активность липопротепдов высокой плотности // Бюл. экспер. биол.- 1992.- Т. 108, №7.- С. 40-42.
  19. Климов А. Н., Никульчева Н. Г. Липиды, липопротеиды и атеросклероз.- СПб.: Питер, 1995.- 298 с.
  20. Кузнецов А. С., Парфенова Н.С., Денисенко А. Д. и др. Перекисная модификация липопротеидов низкой плотности у пациентов с гипертриглицеридемиеп и ишемической болезнью сердца // Укр. биохим. журн.- 1990 - Т 62, №3. - С. 48-53.
  21. Кухарчук В. В., Коновалов Г. А., Бокчубаев Э. и др. Плазмоиммуносорбция липопротеидов низкой плотности на колонках с моноклональными антителами у больных с наследственной гиперхолестеринемией // Проблема атеросклероза / Под ред. Е.И.Чазова - М.: ВКНЦ АМН СССР, 1991.- С. 125-140.
  22. Томпсон Г. Р. Руководство по гиперлипидемии.- Лондон: MSD Merck, 1990.- 244 с.
  23. Broun M.S., Goldstein I. L. Teaching old ciermas new tricks // Nature.- 1987 - Vol.330.- P. 113-114.
  24. Kostner G.M. The role of LP(a) in athero-genesis // Klin. Lab.- 1992.- Vol.38.- P. 1 - 16.
  25. Rader D.J., Ikewaki K., Schaefer J. R., Brewer B. H. Metabolism of HDL particles Lp A-l and Lp A-l, A-ll in normal and hyperal-phalipoproteinaemic subjects // Atheroscler. Rev.- 1993.- Vol.24.- P. 43-55.
  26. Regnsirom J., Nilsson J. Lipid oxidation and inflammation-induced intimal fibrosis // J. Lab. Clin.Med.- 1994. - Vol. 166.-P. 162-168.
  27. Thompson G. R. A handbook of hyperlipidemia.- London: Current Science, 1989.- 236 p.
  28. Thompson G. R., Seed M., McCarty S. et al. Genotypic and phenotypic variation in familial hypercholesteroleamia // Atherosclerosis.- 1989.- Vol.9.- P. 175-180.
  29. Галлер Г., Ганефельд М., Яросс С. Нарушения липидного обмена.- М.: Медицина, 1979.- 335 с.
  30. Климов А. Н. Атеросклероз // Превентивная кардиология. Руководство / Под ред. Г. И. Косицкого - М.: Медицина, 1987.- С. 239-316.
  31. Study Group European Atherosclerosis Society: Strategics for the prevention of coronary heart disease: a policy statement of the European Atherosclerosis Society // Eur. Heart J.- 1987.- N8.- P. 77-78.
  32. Климов Д. М., Никульчева М. Г. Обмен липидов и липопротеинов и его нарушения.- СПб.: Питер Ком. 1999.- 512 с.
  33. Schacler E. T. Genetics and abnormalities in metabolism of lipoproteins // Clin. Chem.- 1988.- V.34. - P. B9-B12.
  34. Erkelens D.W. Lipids: Who should be treated? // Triengle. - 1990. - Vol.29. -P. 17-26.
  35. Oliver R.M. Toxic effect of 2,3,7,8-tetrachlorodibenzo-l,4-dioxin in labarotary workers // Br. J. Ind.Med. - 1975.- Vol.32. -P. 49-53.
  36. Scanu A.M. Lipoprotein (a). A genetic risk factor for premature coronary heart disease. jANA,- 1992,- Vol.267.- P. 3326-3329.
  37. Ежов М. В., Афанасьева О. И., Беневоинский Г. Ф. и др. Липопротеид (а) как биохимический маркер коронарного атеросклероза // Терапевт. Архив.- 1997.- №9.- С. 31-34.
  38. Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Recommendation of the Task Force of the European Society of Cardiology, European Atherosclerosis Society and European Society of Hypertension // Eur. Heart. J.- 1994. - №15.- P.1300- 1331.
  39. Anggard E. E., Land J.M., Lenihan C.J., et al. Prevention of cardiovascular disease in general practice: a proposed model. // Br. Med.- 1986.- №293. - P. 177-180.
  40. Wilson P. W. F., Castelli W. P., Cannel W. B. Coronary risk prediction in adults (the Pramingham Heart Study)//Am. J. Cardial.- 1987. - №59. - 91G-94G.
  41. Перова Н. В. Суммарный риск ишемической болезни сердца и показания к лечению гиперхолестеринемии (применение Европейских рекомендаций 1994 г. к российским условиям) // Кардиология. - 1996. - №3.- С. 47-53.
  42. Рекомендации по определению общего холестерина, холестерина липопротеинов высокой плотности и триглицеридов в сыворотке в качестве скриниговых методов для профилактики ишемической болезни сердца у взрослых (часть 1) // Международный ж. медицинской практики, 1997.- №1- С.46-49.
  43. Скрининг холестерина у взрослых без клинических проявлений ишемической болезни сердца (часть 2) // Международный ж. медицинской практики, 1997.- №1.- С.49-63.

 
 
 

Виртуальные консультации

На нашем форуме вы можете задать вопросы о проблемах своего здоровья, получить поддержку и бесплатную профессиональную рекомендацию специалиста, найти новых знакомых и поговорить на волнующие вас темы. Это позволит вам сделать собственный выбор на основании полученных фактов.
Медицинский форум КОМПАС ЗДОРОВЬЯ

Обратите внимание! Диагностика и лечение виртуально не проводятся! Обсуждаются только возможные пути сохранения вашего здоровья.

Подробнее см. Правила форума  

[X]

Беседы с опытным психологом по Skype. Консультации, психотерапия.

Стоимость 1 часа - 500 руб. (с 02:00 до 16:00, время московское)

С 16:00 до 02:00 - 800 р/час.

E-mail:

Последние сообщения


Реальные консультации


Реальный консультативный прием ограничен.

Ранее обращавшиеся пациенты могут найти меня по известным им реквизитам.

Заметки на полях


навязывание услуг компании Билайн, воровство компании Билайн

Нажми на картинку -
узнай подробности!

Новости сайта

Ссылки на внешние страницы


20.05.12

Уважаемые пользователи!

Просьба сообщать о неработающих ссылках на внешние страницы, включая ссылки, не выводящие прямо на нужный материал, запрашивающие оплату, требующие личные данные и т.д. Для оперативности вы можете сделать это через форму отзыва, размещенную на каждой странице.
Ссылки будут заменены на рабочие или удалены.

Тема от 05.09.08 актуальна!


Остался неоцифрованным 3-й том МКБ. Желающие оказать помощь могут заявить об этом на нашем форуме
05.09.08
В настоящее время на сайте готовится полная HTML-версия МКБ-10 - Международной классификации болезней, 10-я редакция.

Желающие принять участие могут заявить об этом на нашем форуме

25.04.08
Уведомления об изменениях на сайте можно получить через раздел форума "Компас здоровья" - Библиотека сайта "Островок здоровья"

Островок здоровья
 

Источник: http://bono-esse.ru/blizzard/Lab/MedlabDs/ateroskl...

Добавить комментарий!

Имя:
E-Mail:
Код:
Где в омске удалить полип желудка под наркозом
Введите код: